特殊类型血管神经压迫致三叉神经痛二例报道并文献复习

苏圣 徐小慧 曹林天 欧昌江 莫俊 徐丹 吴春来 陈毅力

原发性三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是常见的颅神经功能性疾病，一般表现为一侧面部三叉神经支配区域内短暂性、阵发性剧烈疼痛，常给患者带来巨大痛苦。血管压迫三叉神感觉根入脑干区是原发性三叉神经痛的主要病因，压迫的形式多为血管紧贴三叉神经主干，伴或不伴有神经的变形移位[1-2]。2020 年浙江大学医学院附属第四医院神经外科收治2 例特殊血管神经压迫类型患者，1 例为小脑上动脉穿行于三叉神经感觉根，另1 例为小脑上动脉压迫三叉神经迷走支，2 例患者均表现为典型的三叉神经痛，予微血管减压手术（microvascular decompression，MVD）治疗，效果良好，现报道如下。

病例资料1 女性，68 岁，因“左侧上牙及舌面间断疼痛1 年余”于2020 年4 月入院。患者入院1 年前无明显诱因出现左侧上牙、舌面间断疼痛，疼痛呈发作性电击样锐痛，持续1～2 min 后自行缓解，进食可诱发疼痛发作。就诊于当地医院，拔牙2 颗后疼痛无缓解，服用加巴喷丁0.3 g 2 次/d 治疗，初期疗效良好，现加巴喷丁已无法有效控制疼痛发作，影响刷牙进食，遂来我院就诊。体检：表情痛苦，神经系统未见明显阳性体征。三叉神经磁共振三维快速平衡稳态采集序列（three-dimensional fast-imaging employing steady-state acquistion，3D-FIESTA）提示左侧小脑上动脉压迫三叉神经。治疗：全麻下经左侧乙状窦后入路行三叉神经MVD，术中见左侧小脑上动脉穿行三叉神经主干，将2 支感觉根分离，推移三叉神经变形移位（图1A）。将血管与三叉神经两支感觉根之间仔细分离，然后在血管与两侧的感觉根之间垫入Teflon 垫片（图1B）。术后患者面部疼痛症状完全消失。术后随访8 个月，患者症状未见复发。

病例资料2 女性，68 岁，因“右侧面部发作性疼痛20 余年”于2020 年3 月入院。患者右侧面部发作性疼痛20 余年，疼痛位于右侧下颌部，2 年前上述疼痛症状加重，疼痛呈发作性烧灼样剧痛，就诊于当地医院，服用卡马西平治疗，初期效果良好，现卡马西平已无法有效控制疼痛发作，遂来我院就诊。体检：痛苦表情，右侧下颌部触诊可诱发疼痛。三叉神经磁共振3D-FIESTA 序列未见明显神经血管压迫。治疗：全麻下经右侧乙状窦后入路行三叉神经MVD，术中探查三叉神经主干全程，未见血管压迫，继续探查三叉神经头侧，见小脑上动脉分支推移一根与感觉根并行的细小分支，并使该分支变形移位（图2A），该分支的颜色同其他运动支稍有差异，考虑为三叉神经迷走支，术中将小脑上动脉分支推开以Teflon 垫片隔开小脑上动脉分支与三叉神经迷走支（图2B）。术后患者面部疼痛症状完全缓解。术后随访10 个月，患者症状未见复发。

讨论三叉神经痛是常见的头面部疼痛疾病，其年发病率约为0.03‰～0.05‰，老年人群的患病率较高，40 岁以上人群大约占到患病人数的70%～80%[3-4]。约90%的三叉神经痛是由血管压迫三叉神经所致，MVD 被认为是根治三叉神经痛唯一的方法[5]。

图1 患者1 的小脑上动脉穿行于三叉神经感觉根之间致三叉神经痛术中资料；图2 患者2 的小脑上动脉压迫三叉神经迷走支致三叉神经痛术中资料

目前认为血管神经压迫是原发性三叉神经痛的主要病因[1-2,6]。压迫神经的责任血管及压迫形式多样，研究表明压迫三叉神经的责任血管主要是小脑上动脉（75%），其余常见血管有小脑前下动脉、基底动脉及静脉[7]。压迫形式多为三叉神经的一侧受压，血管紧贴三叉神经主干，伴或不伴有神经的变形移位[8]。责任血管穿行于三叉神经感觉根之间致病的情况极为少见，Tashiro 等[9]于1991 年第1 次报道3 例血管穿行于三叉神经感觉根之间致三叉神经痛的患者，其中2 例患者的责任血管为小脑前下动脉，术中均予切除部分三叉神经感觉根，使穿行于三叉神经感觉根之间的小脑前下动脉游离出来，然后将其与三叉神经垫开，术后面部疼痛症状缓解但均有面部感觉减退；第3 例患者的责任血管为小脑上动脉，为避免术后面部感觉减退改进了手术方法，未切除部分三叉神经感觉根，术中纵向解剖分离三叉神经根后将小脑上动脉与三叉神经感觉根垫开。术后患者面部疼痛症状缓解且无感觉减退发生，与本组第1 例患者手术方式相同。对于血管穿行于三叉神经感觉根之间致三叉神经痛的压迫类型，责任血管难以与三叉神经完全分开，且动脉血管不能电凝离断，因而对三叉神经进行减压较为困难。本文第1 例患者术中见小脑上动脉穿行于三叉神经感觉根之间，术中充分分离三叉神经感觉根与责任血管之间的黏连，采取Teflon 垫片垫开责任血管与三叉神经的方法治疗此类型血管压迫，效果良好，但随访时间较短，远期效果尚需进一步随访证实。

三叉神经迷走支是指由感觉根与运动根在脑桥附着处的附近发出，伴感觉根前行，最后合入感觉根的细小根丝[10]。最早于1929 由Dandy[11]提出，并命名为副纤维,认为其机能是传导触觉,在行三叉神经全感觉根切断术后，触觉仍能保留就是由于该副纤维的存在。虽不少学者对副纤维进行了研究，但因无统一的定义，所以学术上对其命名和功能认识较为混乱，如Jannetta[12]将之称为中间纤维，Saunders 和Sachs[13]则将其当看作运动根的一部分。Gudmundsson 等[14]于1971 年将之命名为三叉神经迷走支。本文第2 例患者，术前磁共振未提示三叉神经血管压迫，术中探查见小脑上动脉分支压迫一根与感觉根并行的细小分支，该分支的颜色同其他运动支稍有差异，考虑为三叉神经迷走支，术中以Teflon 垫片隔开小脑上动脉分支与三叉神经迷走支，术后患者面部疼痛完全缓解，随访10 个月无复发，证实三叉神经迷走支的压迫是该例的病因，MVD 治疗有效。本例患者的手术结果也表明，在术前三叉神经磁共振未见明显神经血管压迫的患者中，部分患者仍有MVD 手术价值。术中要尤其注意对三叉神经全程探查，当三叉神经主干未见血管压迫时，应该探查三叉神经迷走支，避免疏漏迷走支减压而导致手术失败[15-17]。

综上所述，三叉神经痛的血管神经压迫形式多种多样，重视对少见类型血管压迫的充分认识和处理，才能最大程度提高三叉神经痛MVD 的疗效。本文报道的2 例患者虽手术疗效优良，但病例少，术后随访时间较短，手术处理的最佳方式及长期疗效仍需更多的研究证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突