无牵拉辅助经侧裂—岛叶入路术治疗基底核区高血压性脑出血33例

高 波 河南鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院神经外科，河南省鹤壁市 458000

高血压性脑出血属于严重高血压并发症，通常是因颅内小动脉出现病变，加之血压水平上升造成其破裂而引起，其好发部位为基底核区，需及时采取有效措施治疗[1]。近年来，神经内镜、微创技术得到较大发展，显微外科微创血肿清除术具有准确性高、创伤小等优势，其中无牵拉技术辅助下经侧裂—岛叶入路显微手术受到临床广泛关注，其主要是利用天然手术通道—侧裂池采取手术操作，可很大程度减少皮质损伤。本文选取66例基底核区高血压性脑出血患者分组探讨，以对比无牵拉技术辅助下经侧裂—岛叶入路显微手术与经颞叶皮质造瘘血肿清除术治疗的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年10月—2018年1月收治的66例基底核区高血压性脑出血患者，按随机抽签法分为两组，各33例。A组女14例，男19例；年龄36～77岁，平均年龄(52.41±7.39)岁；出血量38～56ml，平均出血量(45.32±5.94)ml；格拉斯哥昏迷(GCS)评分4～11分，平均GCS评分(8.15±2.46)分。B组女15例，男18例；年龄37～78岁，平均年龄(53.82±8.19)岁；出血量40～58ml，平均出血量(46.02±6.16)ml；GCS评分4～12分，平均GCS评分(8.50±2.74)分。两组年龄、出血量、性别、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究符合《世界医学会赫尔基宣言》相关要求。

1.2 选取标准 (1)纳入标准：均确诊为基底核区高血压性脑出血；均具备手术指征；患者均知情，签订同意书。(2)排除标准：伴有脑部恶性肿瘤者；无法耐受手术者；凝血功能障碍者；存在手术禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 A组：采取无牵拉技术辅助下经侧裂—岛叶入路显微手术治疗，采取气管插管全麻，于耳前或血肿同侧翼点做1个直切口入路，将硬膜呈放射状或“十”字切开，采用蛛网膜刀或注射器针头(1ml)切开侧裂蛛网膜，待脑脊液释放后，采取垂直进入的方式顺着蛛网膜间隙分离动脉(向额叶)、静脉(向颞叶)，若脑肿胀影响手术操作，则首先采取血肿穿刺术。采取过度通气、脱水或调节头位等措施，促使脑叶呈现下垂状态，通过棉片、吸引器阻隔进行牵拉；分离蛛网膜则采用双极电凝，若皮质动脉出血，需采取电凝烧灼；静脉出血，需采取压迫止血措施，逐步分离，直至岛叶皮质。电凝穿刺无血管区，将不凝陈旧血液抽出(少量)，从而促使颅内压降低，于岛叶皮质做1个0.5～1.0cm的造瘘口，通过穿刺路径至血肿腔，将血肿吸除(80%～90%)，若存在活动性出血，采取确切止血。于造瘘、清除血肿中持续采用吸引器、棉片牵拉。

1.3.2 B组：采取经颞叶皮质造瘘血肿清除术治疗，麻醉方法同A组，沿颞中回处或脑沟将大脑皮质切开，注意避开重要血管、脑部功能区，做1个直径1.5～2.0cm的造瘘口，通过穿刺路径至血肿腔，牵开皮质(手持脑压板)，明确血肿腔位置，使其充分显露，将血肿吸除，若存在活动性出血，采取确切止血。两组均根据实际情况留置血肿腔引流管，并进行反复冲洗，明确活动性出血消失，采用止血纱布覆盖残腔，缝合硬膜，参考术中颅内压及脑组织塌陷情况谨慎决定是否采取去骨瓣措施。

1.4 观察指标 (1)术后血肿情况。(2)两组术前、术后采用生活质量综合问卷(QOL)进行评估，得分越高，则可见生活质量越好。

2 结果

2.1 术后血肿情况 A组血肿清除率高于B组，血肿残留量少于B组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后血肿情况比较

2.2 生活质量 A组术后6个月QOL评分较B组高(P<0.05)，见表2。

表2 两组生活质量比较分)

3 讨论

高血压性脑出血具有起病急骤、进展迅速等临床特点，若未能得到及时有效治疗，可能导致患者发生不同程度残疾，病情严重者则可能危及生命。既往临床多采取常规开颅手术治疗高血压性脑出血患者，但极易损伤局部脑组织，造成术后发生神经功能障碍，影响患者生活质量。因此，临床针对高血压性脑出血患者应选择更为安全、有效、可靠的手术方式，以提高治疗效果，降低病死率。

经颞叶皮质造瘘血肿清除术是目前临床常用手术方式，操作简便易行，在临床推广中较为容易，但其术中操作对脑皮质牵拉较大，从而导致术后血肿残留相对较多，且水肿严重，不适宜作为最佳术式[2]。本文采取无牵拉技术辅助下经侧裂-岛叶入路显微手术与经颞叶皮质造瘘血肿清除术对比，结果显示，A组血肿清除率高于B组，血肿残留量少于B组(P<0.05)。分析其原因，无牵拉技术辅助下经侧裂—岛叶入路显微手术主要是将侧裂池开放后，促使部分脑脊液释放，从而一定程度降低颅内压，还可扩大手术操作可视空间，可提高血肿清除效果，还有助于减少损伤周围组织[3-4]。同时，该术式所采用的手术路径相对较短，可明显缩短手术时间，有助于减少术中并发症[5]。本文结果还显示，A组术后6个月QOL评分高于B组(P<0.05)，可见基底核区高血压性脑出血患者采取无牵拉技术辅助下经侧裂—岛叶入路显微手术治疗，可明显改善生活质量。

综上可知，与经颞叶皮质造瘘血肿清除术相比，基底核区高血压性脑出血患者采取无牵拉技术辅助下经侧裂—岛叶入路显微手术治疗，可提高血肿清除率，减少血肿残留，改善生活质量。