原发性三叉神经痛罕见病因分析及手术方法

郭宏川 郭海涛 宋 刚 鲍遇海

(首都医科大学北京宣武医院神经外科，北京 100053)

原发性三叉神经痛罕见病因分析及手术方法

郭宏川 郭海涛1宋 刚 鲍遇海

(首都医科大学北京宣武医院神经外科，北京 100053)

目的 探讨原发性三叉神经痛术中无责任血管压迫时的手术方法。方法 回顾性分析21例经微血管减压术治疗三叉神经痛患者的临床资料，术前均行三维时间飞越法核磁共振血管造影(3D-TOF-MRA)检查，了解三叉神经是否存在责任血管及其压迫位置，采用枕下乙状窦后入路显露三叉神经全程，仔细辨识，判断致痛原因，如有压迫则在压迫点放置Teflon减压垫棉，未见责任血管压迫则将三叉神经完全松解游离；结果 此21例病例术中均未发现血管直接压迫三叉神经，其中17例三叉神经与小脑幕之间蛛网膜粘连增厚，使得三叉神经走行成角、扭曲，17例中有5例术中剪开蛛网膜后发现走行成角的三叉神经通过蛛网膜与血管粘连，全程松解游离三叉神经使得三叉神经恢复正常形态后无需Tefflon垫棉；3例麦克氏腔入口下缘处蛛网膜外硬脑膜上有不知名的窦性静脉压迫三叉神经，将三叉神经和不知名的窦性静脉用Tefflon垫棉垫开；1例内听道上结节肥大，导致桥前池空间狭小，骨性结构直接压迫三叉神经，术中磨除肥大的结节，完全解除骨质对三叉神经的压迫，无需Tefflon垫棉；本组病例随访时间3～24个月，随访期间暂没有复发病例。结论 血管压迫三叉神经是三叉神经痛的主要原因，但术中在没有发现任何压迫血管的情况下将三叉神经脑池段全程完全松解游离，并恢复三叉神经正常走行形态，可以有效治疗三叉神经痛。

原发性三叉神经痛；无责任血管压迫；手术方法

原发性三叉神经痛常见于老年人群，发病原因为动脉压迫三叉神经根部的感觉根入桥脑(REZ)区，会引起三叉神经疼痛的发作〔1〕。现已证实三叉神经痛并不仅仅局限于动脉压迫三叉神经根部，责任血管压迫形式多种多样，动脉压迫、有静脉压迫，甚至术中并没有任何责任血管压迫〔2～5〕，致痛原因复杂多样，但对于未见责任血管压迫的情况，目前研究甚少。本研究总结分析了除责任血管压迫外的其他一些原因。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2015年12月行微血管减压手术治疗的原发性三叉神经痛患者21例的临床资料，男10例，女11例，年龄39～88岁，病史3～20年，其中右侧三叉神经痛11例，左侧10例，所有病例均排除颞下颌关节痛和舌咽神经痛。本组所有患者都曾口服卡马西平治疗有效，19例患者曾采取其他治疗方法如三叉神经周围支封闭术、射频热凝、中药、针灸、埋线、伽马刀等治疗方法，但不能耐受药物副作用或疗效欠佳。

1.2 影像学检查 所有患者均行CT或磁共振成像(MRI)检查，排除桥小脑角区胆脂瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等占位性病变导致的继发性三叉神经痛，均行三维时间飞越磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)检查。

1.3 手术治疗 所有手术均为同一术者，采用同一术式。全麻插管成功后，侧俯卧位。取病变侧耳后枕下乙状窦后弧形切口，上至上项线上1.5 cm，下至乳窦尖水平下1 cm。常规消毒铺巾，分层切开皮肤及皮下各层，枕骨钻孔，咬除枕鳞，约3 cm×2 cm大小，前至乙状窦，上至横窦。释放脑脊液后，显微镜下锐性分离三叉神经周围蛛网膜，暴露三叉神经桥前池段全程，如见三叉神经与小脑幕之间蛛网膜粘连增厚，三叉神经走形成角、扭曲，剪开蛛网膜、全程松解并游离三叉神经；将麦克氏腔入口周围蛛网膜环绕三叉神经360°剪开探查，如见蛛网膜外硬脑膜上有不知名的窦性静脉压迫三叉神经，将三叉神经与不知名的窦性静脉垫开；如见内听道上结节肥大，金刚砂磨钻磨除肥大的结节，完全解除骨质对三叉神经的压迫。严格止血，连续水密缝合硬脑膜。

2 结 果

21例患者疼痛全部消失，术后疼痛立刻消失19例(90.5%)，明显减轻至逐渐消失2例(9.5%)，疼痛无缓解0例(0%)，本组总有效率达100%。

本组21例患者，随访20例，失访1例，随访时间3～24个月。随访期间暂没有复发病例，所有病例都未行三叉神经半离断术。

3 讨 论

三叉神经痛的病理原因：Dandy〔1〕在1932年提出血管压迫学说的同时就曾描述病变部位的脱髓鞘变化；Hilton等〔6〕进一步研究了受压神经根的病理变化，认为压迫导致髓鞘缺失，脱髓鞘的轴突紧密接触，形成新的“异位REZ区”，从而造成触觉和痛觉纤维之间形成“假突触”传递，在兴奋传导过程中形成“短路”现象。根据上述理论，应用微血管减压术将植入物置于责任血管与受压三叉神经之间，这样将刺激源与髓鞘受损的神经段隔离开，从而达到治疗的目的〔7,8〕。

三叉神经痛的致痛原因：通常的继发性三叉神经痛是由肿瘤(常见于脑膜瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤)压迫所致〔3,5,7,9,10〕，原发性三叉神经痛大多是由动脉压迫、少数是由静脉压迫引起，临床上往往见到一些较为特殊的病例，这些病例的三叉神经全程都没有明显的血管压迫，通常可以归为以下三种情况：(1)三叉神经与小脑幕之间蛛网膜粘连增厚，使得三叉神经走行成角、扭曲；(2)麦克氏腔入口下缘处硬脑膜上不知名的窦性静脉压迫三叉神经；(3)内听道上结节肥大，导致桥前池空间狭小，骨性结构直接压迫三叉神经。

总之，原发性三叉神经痛的责任血管压迫形式多种多样，甚至或有或无，致痛原因复杂化、多样化〔7〕，即便术前影像学检查没有提示明显的责任血管压迫，也可能存在其他束缚三叉神经的因素，术中如果仔细探查、判断，采用合理的手术方法，仍然可以达到满意疗效。

1 Dandy WE.The treatment of trigeminal neuralgia by the cerebellar route〔J〕.Ann Surg,1932;96(4):787-95.

2 Kuncz A,Vords E,Barzo P,etal.Comparison of clinical symptoms and magnetic resonance angiographic(MRA) results in patients with trigeminal neuralgia and persistent idiopathic facial pain.Medium-term outcome after microvascular decompression of cases with positive MRA findings〔J〕.Cephalalgia,2006;26(3):266-76.

3 Zheng X,Feng B,Hong VV,etal.Management of intraneural vessels during microvascular decompression surgery for trigeminal neuralgia〔J〕.World Neurosurg,2012;77(5-6):771-4.

4 Dumot C,Sindou M.Trigeminal neuralgia due to neurovascular conflicts from venous origin:an anatomical-surgical study(consecutive series of 124 operated cases)〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2015;157(3):455-66.

5 Matsushima T,Huynh-Le P,Miyazono M.Trigeminal neuralgia caused by venous compression〔J〕.Neurosurgery,2004;55(2):334-7;338-9.

6 Hilton DA,Love S,Grdide T,etal.Pathological findings associated with trigeminal neuralgia caused by vascular compression〔J〕.Neurosurgery,1994;35(2):299-303.

7 Sabalys G,Juodzbalys G,Wang HL.Aetiology and pathogenesis of trigeminal neuralgia:a comprehensive review〔J〕.J Oral Maxillofac Res,2013;3(4):e2.

8 Love S,Coakham HB.Trigeminal neuralgia:pathology and pathogenesis〔J〕.Brain,2001;124(Pt 12):2347-60.

9 Wood S.Aetiology,signs,symptoms and treatment of trigeminal neuralgia〔J〕.Nurs Times,2004;100(15):36-9.

10 Kabatas S,Albayrak SB,Cansever T,etal.Microvascular decompression as a surgical management for trigeminal neuralgia:a critical review of the literature〔J〕.Neurol India,2009;57(2):134-8.

〔2016-05-25修回〕

(编辑 袁左鸣)

郭宏川(1971-)，男，副主任医师，主要从事神经外科疾病诊治研究。

R74

A

1005-9202(2017)05-1227-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.089

1 吉林省肿瘤医院神经外科