微通道经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的荟萃分析

陈立杰,吕学锋,郭 强,兰晓煦,宋 炜

(山西医科大学第二医院泌尿外科,山西太原 030001)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治疗上尿路结石的首选方法,具有创口微小、取石率高、治疗快捷等优势[1]。目前的PCNL存在各种不同孔径的经皮穿刺通道,传统的F30通道以及改良后的F24通道被称为标准通道经皮肾镜取石术(standard PCNL,SPCNL),F14～F20通道被称为微通道经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)。通过标准通道可较快速地完成碎石清石过程,但创伤大；微通道对肾实质创伤较小,但更小的操作空间可能延长手术时间,增加术中液体灌注量、导致肾盂内高压从而致使液体反流[2]。现有的研究对不同类型结石穿刺通道的选择也存在争议[3-20],因此本文就现有的文献进行荟萃分析,旨在为临床治疗决策提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 文献检索计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、万方及中国知网数据库,检索时限为2000 年1 月至2018 年11月,中文检索词为微通道经皮肾镜、超微通道经皮肾镜、标准通道经皮肾镜；英文检索词为：minimally invasive percutaneous nephrolithotomy、micro-percutaneous nephrolithotomy、mini-PCNL、MPCNL、micro-perc、mini-perc、ultra-mini percutaneous nephrolithotomy。

1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：① 研究类型：PCNL手术中两种不同穿刺通道对比的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),限中英文,中文只纳入科技核心期刊发表文献；② 研究对象：接受PCNL治疗的上尿路结石患者,无严重肾功能不全,无肾脏解剖结构异常；③ 干预措施：试验组为通道周径小于或等于F20(微通道)的PCNL手术(MPCNL组),对照组为通道周径大于F20(标准通道)的PCNL手术(SPCNL组),本文还把结石清除率及平均手术时间这两个结局指标按照单纯肾盂结石、多发肾盏结石、鹿角形结石进行分组；④ 结局指标：结石清除率、平均手术时间、住院时间、术后血红蛋白下降值、术后视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)疼痛评分,以及输血、发热、漏尿、尿脓毒症休克及总并发症的发生率。

排除标准：①儿童患者(<16岁)；②试验组或对照组中存在两种通道联合治疗的患者；③脊柱侧弯；④无全文,多次发表。

1.3 文献资料提取及质量评价由2名评价员根据纳入和排除标准独立筛选文献(图1),而后交叉核对,如遇分歧,与第3位评价员讨论达成一致。提取文献的资料包括：第一作者、发表时间、患者年龄、结石位置、大小、类型、结局指标。由2名评价者参照Jadad评分量表(满分5分)对纳入研究进行质量评价。

图1 文献筛选流程图

1.4 统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比(odds ratio,OR)95%可信区间(confidence interval,CI),计量资料采用均数差(mean difference，MD)95%CI为疗效分析统计量,以P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性,同质性好的研究(P>0.1且I2<50%)用固定效应模型分析；若各研究结果间存在异质性(P≤0.1或I2≥50%),分析异质性产生的原因,并考察单项研究对总合并效应量的影响,排除影响较大的研究。如果研究间存在明显的临床异质性,只对其进行描述性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果及质量评价经初筛有31篇文献纳入研究,进一步查找和阅读全文,严格按照纳入与排除标准筛选,最终纳入18项RCT研究[3-20]、共2 375例患者,其中微通道与标准通道PCNL分别为1 195例、1 180例。纳入研究对象的基本特征、Jadad评分见(表1)。对纳入研究的年龄、结石大小、结石位置进行Meta分析,结果显示差异均无统计学意义(P>0.05),两组研究对象术前基线资料基本一致,具有可比性。

2.2 结石清除率

2.2.1单纯肾盂结石 6项研究[3,6-8,17,19]报告了单纯肾盂结石的结石清除率,各研究间具有同质性(P=0.30,I2=18%),采用固定效应模型分析,两组差异无统计学意义(OR=0.57,95%CI:0.33～0.99,P=0.05)。

2.2.2多发肾盏结石 6项研究[3,6-8,17,19]报告了多发肾盏结石的结石清除率,各研究间具有同质性(P=0.13,I2=42%),采用固定效应模型分析,MPCNL组结石清除率更高(OR=1.64,95%CI:1.02～2.63,P=0.04,图2)。

表1 纳入研究的基线资料和质量评分

作者年份例数MPCNLSPCNL年龄(岁)MPCNLSPCNL结石大小MPCNLSPCNL通道大小MPCNLSPCNLJadad评分CHENG[3]20107211537.239.612.8 cm213.1 cm2F16F243ZHONG[4]2010292541.0038.0011.7 cm210.8 cm2F16F263SONG[5]20113030NRNR8.57 cm28.65 cm2F16F243蒋雷鸣[6]201217814545482.5～5.1 cm2.3～5.0 cmF18F243张旭[7]2013505047.1546.83NRNRF18F242邓程恩[8]2013888845.9846.271.5～6.3 cm1.4～6.2 cmF18F243TEPELER[9]2014101047.244.31.99 cm2.19 cmF4.8F303张伟[10]2015606045.8445.23.8 cm3.9 cmF18F243金勇超[11]201511010045.246.23.5 cm3.7 cmF18F244KARAKAN[12]2016475043.346.52.03 cm2.09 cmF14F263廖彬[13]201615515552.5053.353.05 cm3.29 cmF16F243钟志刚[14]2016434051.748.7<2.89 cm<3.04 cmF16F243HAGHIGHI[15]2017353541.5843.551.43 cm1.53 cmF16F303SAKR[16]2017878143.840.22.7 cm2.6 cm F16.5F303疏翀[17]2017606051.351.63.2 cm3.3 cmF18F244惠绍川[18]2017404048.849.42.3～5.8 cm2.0～5.6 cmF16F243GULER[19]2018514646.947.43.87 cm4.28 cm F16.5F304鲁仕伟[20]2018505047.3246.722.31 cm2.36 cmF16F243

SPCNL:标准通道经皮肾镜；MPCNL:微通道经皮肾镜；NR:未报告。

图2 MPCNL组和SPCNL组治疗多发肾盏结石清除率的森林图

2.2.3鹿角形结石 5项研究[3-4,6,8,17]报告了鹿角形结石的结石清除率,各研究间具有同质性(P=0.29,I2=19%),采用固定效应模型分析,两组差异无统计学意义(OR=1.14,95%CI:0.65～2.03,P=0.65)；④ 14项研究[5,7-16,18-20]未区分结石类型,各研究间具有异质性(P=0.04,I2=45%),采用随机效应模型分析,两组差异无统计学意义(OR=1.37,95%CI:0.91～2.06,P=0.13)。

2.3 手术时间

2.3.1单纯肾盂结石 4项研究[3,6,17,19]报告了单纯肾盂结石的手术时间,各研究间具有同质性(P=0.16,I2=42%),采用固定效应模型分析,SPCNL组手术时间短(MD=15.62,95%CI:12.95 ～18.30,P<0.001,图3)。

2.3.2多发肾盏结石 4项研究[3,6,17,19]报告了多发肾盏结石的手术时间,各研究间具有同质性(P=0.34,I2=10%),采用固定效应模型分析,SPCNL组手术时间短(MD=9.79,95%CI:7.12～12.47,P<0.001,图4)。

2.3.3鹿角形结石 3项研究[3,6,17]报告了鹿角形结石的手术时间,各研究间具有同质性(P=0.54,I2=0%),采用固定效应模型分析,SPCNL组手术时间短(MD=20.65,95%CI:13.14～28.15,P<0.001,图5)。

2.3.4未区分结石类型 11项研究[7-13,15-16,18-19]未区分结石类型,各研究间具有异质性(P<0.001,I2=96%),敏感性分析剔除张伟等的研究后,采用随机效应模型分析,两组差异无统计学意义(MD=-6.01,95%CI:-12.74～0.72,P=0.08)。

2.4 术中血红蛋白丢失量5项研究[3,14-16,19]报告了术中血红蛋白下降量,各研究间具有异质性(P<0.001,I2=96%),进行敏感性分析后,各研究间具有临床一致性,采用随机效应模型分析,MPCNL组术中血红蛋白丢失更少(MD=-0.74,95%CI:-1.45～-0.02,P=0.04,图6)。

2.5 住院时间11项研究[6-11,15,17-20]报告了住院时间,各研究之间异质性明显(P<0.001,I2=99%),敏感性分析剔除张旭等的研究后,采用随机效应模型分析,结果表明MPCNL组术后住院时间更短(MD=-0.96,95%CI:-1.51～-0.41,P=0.000 6,图7)。

2.6 发热13项研究[3-5,7-10,12-14,16,18-19]报告了术后发热,各研究间具有同质性(P=0.35,I2=9%),采用固定效应模型分析,两组差异无统计学意义(OR=0.92,95%CI:0.68～1.26,P=0.62)。

2.7 输血8项研究[3-4,10-12,15-16,19]报告了术后输血,各研究间具有同质性(P=0.61,I2=0%),采用固定效应模型分析,MPCNL组输血率低(OR=0.23,95%CI:0.12～0.42,P<0.001,图8)。

图3 MPCNL组和SPCNL组单纯肾盂结石手术时间的森林图

图4 MPCNL组和SPCNL组多发肾盏结石手术时间的森林图

图5 MPCNL组和SPCNL组鹿角形结石手术时间的森林图

图7 MPCNL组和SPCNL组住院时间的森林图

图8 MPCNL组和SPCNL组术后输血的森林图

2.8 术后VAS疼痛评分3项研究[3,13,16]报告了术后VAS疼痛评分,各研究间具有异质性(P<0.001,I2=99%),采用随机效应模型分析,两组差异无统计学意义(MD=-0.59,95%CI:-1.81～0.63,P=0.34)；敏感性分析发现,剔除廖彬等的研究后,异质性消失(P=0.78,I2=0%),两组差异仍无统计学意义(MD=-0.09,95%CI:-0.30～0.11,P=0.39),结果较稳定。

2.9 漏尿6项研究[3-4,9,12,15-16]报告了术后漏尿,各研究间具有同质性(P=0.81,I2=0%),采用固定效应模型分析,两组差异无统计学意义(OR=0.41,95%CI:0.15～1.13,P=0.08)。

2.10 尿源性脓毒血症2项研究[7-8]报告了尿源性脓毒血症,各研究间具有同质性(P=0.56,I2=0%),采用固定效应模型分析,两组差异无统计学意义(OR=0.71,95%CI:0.14～3.66,P=0.68)。

2.11 总并发症4项研究[6,8,11,20]报告了总并发症,各研究间具有异质性(P=0.10,I2=51%),进行敏感性分析后,各研究间具有临床一致性,采用随机效应模型分析,两组差异无统计学意义(OR=0.69,95%CI:0.37～1.26,P=0.22)。

3 讨 论

自从JACKMAN[21]第一次提出MPCNL的概念,国内外的临床医师致力于探索微创且安全的手术方式。目前存在的微通道PCNL包括：微创经皮肾穿刺钬激光碎石术[minimally invasive PCNL (F14～F20)],针状经皮肾镜[Ultra-mini PCNL,UMP (F11～F13)],超微经皮肾镜取石术[Super-miniPCNL,SMP(F10～F14)],Mini-micro-PCNL (F8),Micro-PCNL (F4.8)[22],中文尚无统一命名,本文将F20以内的PCNL统一称为MPCNL。LAHME等[23]的研究表明MPCNL结石清除率与SPCNL相当,但输血率及术后并发症显著降低；LI等[24]则认为MPCNL并未减少手术创伤,且MPCNL因通道大小的限制需要更长的碎石时间,更多的术中液体灌注,液体流出通道却有限,液体累积造成的肾盂内高压,是导致尿源性脓毒血症的主要因素之一[25]。为明确两种通道治疗不同类型结石各自的疗效及安全性,有必要进行荟萃分析。

结石清除率可以反映结石的治疗效果,本文纳入的文献均报告了这一指标,部分文献还将单纯肾盂结石、多发肾盏结石、鹿角形结石进行分组对比。Meta分析结果显示,MPCNL在治疗多发肾盏结石时结石清除率较SPCNL更高,可能是因为MPCNL使用更细的肾镜或输尿管镜,可以更灵活地到达更多的肾盏,碎石更充分,但在治疗单纯肾盂结石、鹿角形结石方面与SPCNL无明显差异。14篇未区分结石类型的文献Meta分析结果也表明MPCNL和SPCNL在结石清除率上无明显差异。张克等[26]2015年发表的Meta分析显示SPCNL在结石清除率上更占优势,但本文纳入大量近两年的研究,可能是导致结果不同的主要原因。

手术时间反映碎石效率,且碎石中为保证视野清晰需要间断肾盂内灌注,过多的灌注增加液体反流入血的风险,必须尽量缩短手术时间。Meta分析结果显示,MPCNL在治疗单纯肾盂结石、多发肾盏结石以及鹿角形结石时均需要更长的手术时间,可能是因为MPCNL手术的经皮通道更小,只能钳取较小的结石碎片,增加了碎石时间,而SPCNL获益于宽敞的流出通道以及EMS碎石清石系统,加快了手术进度。11项未区分结石类型的研究Meta分析显示两组手术时间无明显差异,但异质性较明显,可能与结石大小以及术者的手术经验不同有关。

并发症发生情况可反映手术的安全性,关系到患者术后的恢复以及生活质量。Meta分析结果显示,MPCNL术中血红蛋白丢失更少、术后输血率更低。由于出血主要出现在穿刺过程中,表明了微通道在减少术中出血方面优于标准通道。两组在术后发热、术后VAS疼痛评分、漏尿、尿源性脓毒血症、总并发症发生率方面无明显差异,说明标准通道并未增加患者术后疼痛,也没有增加造瘘口漏尿的几率,同时,MPCNL也没有因增加肾内压而导致更多的术后发热及尿源性脓毒血症。但每个指标所纳入研究有限,需要更多的高质量研究进一步证实。

住院时间可以反映患者术后恢复速度,有5篇文献[7-9,15,19]仅报告了术后住院时间,也纳入了荟萃分析,结果显示相较于SPCNL,MPCNL住院时间更短,一方面MPCNL创伤小,另一方面MPCNL术后可以有选择的不留置肾造瘘管及输尿管支架,减少了住院时间。

由于缺乏相关研究,未纳入UMP(F11～F13) 及SMP(F10～F14) 治疗上尿路结石的文献。纳入1篇Micro PCNL(F4.8) 治疗上尿路<3 cm的结石[9],Micro PCNL组在手术时间、住院时间、术中血红蛋白下降值以及术后输血率方面优势明显,但术中肾盂内压更高[(30.3±3.9)vs.(20.1±3.1) mmHg],已经达到肾盂可承受的临界值(30 mmHg),其安全性有待进一步商榷。国内ZENG等[27]首创的SMP近些年得到了很大关注,在进一步减小经皮通道直径的同时,增加了负压吸引系统,加速结石排出,同时降低了肾内压,有研究表明SMP治疗2.5 cm以内的上尿路结石安全可靠[28]。

本文存在的局限性：①部分文献只提到随机分组,未指明具体方式,导致纳入文献质量不确定；②受限于医疗设备、术者经验等因素,结果存在一些异质性,导致本文存在一定的偏倚,需要更高质量的研究来进一步证实。

综上,在上尿路结石治疗上,MPCNL的优势体现在更少的术中出血及术后输血、更短的住院时间,及治疗多发肾盏结石时更高的结石清除率,SPCNL则手术时间短。可根据患者的病情及需求,个体化选择治疗方案。