机器人辅助体内尿流改道的技术现状和预后分析(附光盘)

张古田，云天纬，郭宏骞

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008；2.东南大学医学院，江苏南京 210009)

根治性全膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准，近年来的研究表明，与开放根治性全膀胱切除术(open radical cystectomy,ORC)相比较，机器人辅助腹腔镜根治性全膀胱切除术(robotic-assisted radical cystectomy,RARC)有着相同的肿瘤与功能的预后。尿流改道作为根治性膀胱切除手术的关键步骤，传统上经开放切口(extracorporeal urinary diversion,ECUD)完成，这种方式受到一些质疑，体外操作可能会抵消机器人技术平台所固有的微创、腹腔暴露时间短、输尿管血管易于保护等优点。2003年文献报道了第1例全腔镜下机器人辅助膀胱癌根治+体内尿流改道术(intracorporeal urinary diversions,ICUD)。2018年国际机器人膀胱癌根治联盟第二次对26家成员单位2 125例机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治患者资料进行分析，发现ICUD的比例从2005年的9%增加到2015年的97%。ICUD已经成为联盟单位机器人膀胱癌根治手术后尿流改道的主要手术方式[1]。

本文通过总结作者ICUD手术实践经验和复习相关文献，介绍机器人辅助体内尿流改道的不同手术方法，并分析手术预后和近远期并发症。

1 体内尿流改道的通用技术方法

1.1 操作通道的分布RARC+ICUD的操作通道布局一般要比机器人辅助前列腺癌根治手术操作孔的分布更近头侧些，根据患者身高、体重适当变化。本单位习惯把助手操作通道放置于患者左侧腹部；将镜头孔放置在脐孔上方约2指宽度处，3个机械臂套管在平脐水平线分布，彼此间隔开约8 cm；用于置入腔镜下吻合器的15 mm辅助孔位于右侧腹壁，另一个12 mm的辅助孔置于镜头孔和1号臂套管之间的中间垂线。

1.2 膀胱根治性切除扩大淋巴结清扫膀胱根治性切除和扩大淋巴结清扫的具体方法见参考文献[2]，盆腔创面止血彻底后，恢复部分盆腔腹膜覆盖。

1.3 肠道操作

1.3.1肠道度量、切取、去管化 我们使用固定长度的自制腔镜小纱布条等辅助确定末段肠管的位置和长度，这种纱条轻轻粘在肠道上，可避免测量时肠道滑动，便于夹持。缝合线标记可帮助确定肠道的具体长度、方向，有利于术中新膀胱重建、新膀胱尿道吻合和输尿管肠道吻合、重建肠道连续性等操作。与开放手术一样，小心处理肠管至关重要，应使用具有低抓持力的操作钳(心包抓钳等)以避免夹持操作对肠管的损伤。体内获取尿流改道所需肠管的技术有两种操作方式，第一种是在肠系膜和肠管交界处通过血管吊带，以利于机器臂操作；第二种是更常用的“牵线木偶”技术，体外直针带丝线穿过腹壁并穿过目标肠管的远端，然后将丝线穿过辅助孔引出体外，通过调整体外牵引丝线来操纵肠管完成其余手术步骤。我们采用自制的15 cm带锁扣缝线，缝合输出道末端悬吊在右侧腹壁，调整悬吊程度有利于后续的肠管操作。润滑胸腔引流管放置在肠腔中，易于快速切开对肠系膜缘的肠壁，有效地完成肠道去管化。

1.3.2肠道冲洗 尿流改道所需肠管的冲洗似不必要，早期有作者建议，肠段灌洗可以防止肠内容物的大量溢出。首先报告体内肠道冲洗技术的布法罗罗斯威尔公园癌症中心已经摒弃使用，而腹腔感染并发症的发生率没有变化。我们的临床实践也有相同的结果，术后腹腔引流液培养阳性率5%，培养阳性病例并没有出现临床症状，不需要额外处理。

1.3.3肠道系膜的处理 为进行回肠皮肤造口或新膀胱尿道吻合，在选定所需的肠段后需要分离肠系膜，以提供适当长度肠管和足够的肠管活动度。一般使用腔镜下的切割吻合器来离断肠管及其相关的肠系膜，双极、钩式电极或LigaSure装置也可用来分离、松解小肠系膜，要注意止血可靠。有作者通过经尿道的膀胱镜光源透射肠系膜来识别系膜血管网，也有文献报道使用吲哚菁绿荧光图像来识别肠系膜血管系统，以确保肠管的血供完好。

1.3.4输尿管肠管的吻合 多数作者采用Wallace或Bricker型输尿管肠管吻合技术，开放手术情况下，这两种技术输尿管狭窄率并没有明显区别。对于体内尿流改道，输尿管肠管吻合后输尿管狭窄发生率，文献报道并不多见。我们采用Bricker技术进行输尿管回肠吻合，左输尿管末段在腹主动脉分叉前方通过乙状结肠系膜后方间隙，到右侧与回肠输出道近端进行吻合，随访两年内发现术后输尿管扩张的比例约7.1%。

1.3.5回肠新膀胱尿道吻合 回肠新膀胱尿道吻合技术是ICUD的技术难点。在学习曲线的早期，中转体外尿流改道的原因多是无法在体内进行无张力新膀胱尿道吻合。术中需要仔细识别肠系膜活动度能否满足盆腔最低位的末端回肠段，使用可吸收倒刺线吻合可以最大限度地减少尿漏的风险，使新膀胱与尿道做到不漏水的精确吻合；改变体位倾斜度、会阴部托起和肠系膜松解等方法能够减少吻合口的张力。我们一般在成形新膀胱储尿囊之前，先确定新膀胱的最低点进行新膀胱尿道吻合，采用倒刺线双针连续缝合方法做到新膀胱尿道的精确吻合。

2 不同尿流改道的固有手术方法

2.1 回肠输出道回肠输出道是耗时短、操作不算复杂的体内尿流改道手术方式。选择距离回盲部不少于15 cm的末段回肠，通过辅助孔置入腔镜下切割吻合器，获取约15 cm远端回肠备用。使用吻合器侧侧吻合的方式恢复肠道连续性，多数单位采用吻合器关闭共同开口，作者习惯采用15 cm 4个零倒刺线单层缝合关闭共同开口，这样可以避免肠道吻合口狭窄，减少使用腔镜下吻合器数量。我们一般采用Bricker技术进行输尿管肠管吻合，将单J或双J支架管通过助手孔沿导丝分别置入左右侧输尿管，采用4个零微乔线或倒刺线部分连续缝合的方法提高输尿管肠管吻合速度。回肠输出道在右侧腹直肌预定的造口部位引出，分层固定成形，留置腹腔引流管1根(参见机器人辅助全腔镜下回肠输出道手术视频：改良的体内牵线木偶技术，4个零倒刺线单层缝合关闭共同开口，采用Bricker技术进行输尿管肠管吻合)。

2.2 回肠新膀胱许多学者改进开放新膀胱成形手术技巧以适应全腔镜下完成新膀胱重建，取得了与开放手术相当的围手术期和功能预后结果，能够保持与开放手术相同的新膀胱成形目标：储尿而不吸收；顺应性好，低压高容；不返流；无尿失禁；排空完全。这些技术改进遵循长期临床实践所证明了的回肠新膀胱储尿囊的成形原则：回肠去管化，球形储尿囊；新膀胱尿道无张力吻合，利用尿道括约肌控尿；非抗返流/顺蠕动方向输尿管肠管吻合。

文献报告的RARC+ICUD常用体内回肠新膀胱方式包括：Studer型、金字塔型、VIP型新膀胱等。下文介绍几种常用的体内回肠新膀胱重建技术和我们自己的初步实践。

2.2.1瑞典卡罗林斯卡大学改良Studer新膀胱 距离回盲瓣20 cm获取55 cm末段回肠，以J形排列。以最低点做尿道新膀胱吻合。远端40 cm回肠打开对系膜缘充分去管化，连续缝合后壁；将新膀胱的前壁折叠，使用可吸收缝合线将新膀胱向前关闭。以Wallace方法进行输尿管输入段回肠吻合。

2.2.2南加州大学Studer新膀胱 距离回盲瓣20 cm获取60 cm末段回肠，保留其近端回肠15 cm作输入袢，远端44 cm排列成U型；对系膜缘切开充分去管化，用可吸收缝线缝合后壁；逆时针旋转90°，再次排列成U型，远端进行尿道新膀胱吻合术，依次关闭前壁。采用Bricker技术进行输尿管输入段回肠吻合。

2.2.3VIP(vescica ileale padovana)新膀胱[3]距离回盲瓣20 cm获取40 cm末段回肠；远端10 cm去管化，其近侧5 cm肠管成形为漏斗状与尿道吻合；近端30 cm肠管排列成倒U型，对系膜缘切开去管化，倒U型内侧支肠管的内、外、顶缘分别与外侧支、远端肠管的内侧边可吸收线连续缝合形成新膀胱后壁；新膀胱后壁的正中与膀胱颈漏斗为中心点固定缝合，后壁向前下折叠形成新膀胱前壁；采用Bricker技术把左右侧输尿管分别与新膀胱前壁进行吻合，左侧输尿管不需要走形于乙状结肠系膜后方。“ves.Pa.”(lat.Vesica Patavina)新膀胱是VIP新膀胱的改进型[4]，更适合在全腔镜条件下完成：不进行漏斗形膀胱颈成形，保留双U型折叠形成新膀胱，保留肠管末端与输尿管吻合。

2.2.4我们的技术改进——“紫砂壶型”原位新膀胱

我们在Studer型、VIP型回肠新膀胱的基础上，为适应全腔镜下操作，对新膀胱成形技术进行改进，初步得到的手术安全性和功能结果与本单位开放手术病例组相当。术中确保储尿囊最低点与尿道无张力吻合，去管化双U型折叠成类球形储尿囊，输尿管与输入道肠管非抗返流/顺蠕动方向吻合。具体构建方法：距离回盲瓣约20 cm体内切取长约52 cm末段回肠，U型排列，肠段26 cm+26 cm的中心点与尿道无张力吻合。近段13 cm作输入袢，远段39 cm构建新膀胱；其远端26 cm倒U型排列，肠管末端为倒U型内侧支；远段39 cm依次去管化，可吸收倒刺线连续缝合形成新膀胱的后壁；再次向尾侧折叠，连续缝合形成球形新膀胱前壁。采用Bricker技术输尿管分别与输入道肠管吻合，并置入输尿管支架管。因为术后复查新膀胱外形似中国“紫砂壶”(图1)：输入袢——壶把，双U部分——壶体，膀胱颈部分——壶嘴，故俗称“紫砂壶型原位新膀胱”技术。

图1 “紫砂壶型”体内回肠原位新膀胱示意图

2.2.5金字塔型新膀胱[5]距离回盲瓣20 cm获取50 cm末段回肠，排列成U型，最低点进行尿道新膀胱吻合术；两端各保留约5 cm，其余部分肠管对系膜缘切开充分去管化，用可吸收缝线缝合后壁，然后用可吸收缝合线分别从垂直和水平方向，缝合前壁，形成金字塔型新膀胱储尿囊。采用Bricker技术把左右侧输尿管分别与两端预留肠管进行吻合。

2.2.6Y型新膀胱[6]在回盲瓣近端15～20 cm处分离40 cm回肠段，以肠段中点为中心呈Y形排列，一个14 cm段和两个6 cm段。在最低点对系膜缘开口，通过置入腔镜下切割吻合器去管化并形成单U型新膀胱，将远端开口处与尿道吻合。采用Bricker技术把左右侧输尿管分别与两端预留回肠进行吻合。虽然这种手术方法在腔镜下简单易行，但必须将其视为某种程度上的技术退步。由于较高的新膀胱腔内压力可能损害肾功能，U型新膀胱多年前就不得不放弃使用。其他回肠新膀胱体内成形的文献报道[7-8](例如FloRIN形或W形)，还需要积累更多病例，以对其技术可行性和功能结果进行准确评估。

2.2.7印第安纳可控回结肠新膀胱术 戈赫等首先报告了机器辅助全腔镜下改良印第安纳可控膀胱术。这项技术复制了开放手术的方法，用腔镜下切割吻合器获取右结肠和末段回肠，采用回肠结肠侧侧吻合的方法恢复肠道连续性；结肠去管化球形折叠，利用可吸收性线缝合球状新膀胱；裁剪末端回肠形成利用回盲瓣的控尿输出道，适于置管导尿。文献报道的全腔镜下可控回结肠膀胱17例患者中，三级以上并发症20%，因此还需要更多临床实践以标准化手术步骤和减少手术并发症[9]。

国内多个单位开展了机器人辅助完全腔镜下尿流改道的临床工作，并报告初步的肿瘤和功能预后。无论创建哪种新膀胱储尿囊，对手术经验、新膀胱特征和质量评估的报告都应基于大样本研究，只有对高质量数据的分析才能广泛推广相关技术。虽然技术的标准化对于整个学习曲线过程的安全、有效和时间效率都是必须的，还应考虑进一步改进新膀胱重建技术，以减少术中/术后并发症，改善长期结果。

3 体内尿流改道的快速康复和学习曲线

按照ERAS(快速康复预案)原则，可以降低手术对机体生理功能影响、加速术后康复[10]。作者单位开展这一项目常规按照快速康复的路径进行围手术期管理，不进行灌肠等肠道准备、术中尽量减少出血，术后早期下床活动、不留置胃管、早期肠内营养。

DESAI分析了ICUD回肠输出道和新膀胱的时间效率，证明回肠输出道比回肠新膀胱耗时更短(中位时间92vs.124 min)[11]。我们的临床实践表明，RARC/intracorporeal ileal conduit(Bricker)，手术时间经历学习曲线后，一般稳定在4.5 h左右，RARC/intracorporeal neobladder原位回肠新膀胱的手术时间还比较长，约7 h左右，需要继续优化手术步骤。体内回肠原位新膀胱是高强度、耗时长的复杂手术，手术的结果可能会受到非技术因素的影响，如外科医生疲劳。团队内分组手术(一组完成RARC和淋巴结清扫术，一组完成ICUD)，以避免医生疲劳对手术效果造成负面影响。在RARC/ICUD学习曲线中，有上级医师的指导，能够改善手术预案和提高手术效率。

4 并发症预防

4.1 输尿管良性狭窄输尿管良性狭窄是尿流改道常见的并发症之一。HAUTMANN[12]报告了一组大样本的开放尿流改道的长期随访结果，输尿管狭窄有11%的发病率。开放手术的历史数据中，有13.5%的抗返流乳头患者因输尿管-回肠狭窄导致上尿路扩张，而接受非抗返流吻合技术的患者中，不论是回肠输出道还是回肠原位新膀胱，只有3%的比例会出现上尿路扩张。RARC的系列数据不多且很可能被低估，因为这些狭窄可能需要在长期随访过程中才会出现，甚至可达15年之久。TYRITZYS[13]报告了一组中位随访期为30.3个月的患者预后，输尿管狭窄的发生率为2.8%，FAHMY[14]最近对203名体内新膀胱患者进行了回顾性研究，平均随访3～52个月，输尿管狭窄的发生率为5.4%。狭窄可能是由于输尿管末端血供受损或吻合时的技术缺陷造成的。由于ECUD需要游离更长的输尿管、牵拉暴露涉，更易可能导致缺血性损伤，ICUD避免了输尿管的扭结、拉伸或冗余。

4.2 新膀胱重建相关并发症

4.2.1新膀胱结石形成 为了尽量减少新膀胱形成继发结石的风险，多数文献报道都使用可吸收缝合线(倒刺线或普通可吸收缝合线)，也有作者在某些情况下使用不可吸收的吻合器金属钉缝合。研究表明，钉合系列和手工缝合储尿囊的结石发生率相似，女性、术后尿路感染是新膀胱结石发生的危险因素[15]。

4.2.2新膀胱排尿障碍 与尿控相关的文献显示，体内新膀胱有88.9%的日间和81.2%的夜间尿控[13]。体内重建新膀胱的尿动力学特征，表明RARC+ICUD不仅能够保留控尿机能，也遵循了“理想”的开放重建新膀胱术式所证明了的功能和物理原理(拉普拉斯定律)。SATKUNASIVAM等[16]发表了他们的ICUD的经验，其短期随访表明，尽管新膀胱高容量、低压储尿，日间和夜间控尿不够理想，说明在根治性膀胱手术中仔细解剖尿道，保留功能尿道长度和血管神经束对术后尿控恢复至关重要。

5 总 结

对现有文献的回顾复习和作者单位的临床实践表明，在一定的条件下，机器人辅助体内尿流改道保持甚至改善了手术过程、术后和功能结果，仍然需要进行体内、体外尿流改道的随机临床对照试验和随访时间长、样本量大的队列研究来进一步确定体内尿流改道的优缺点；由于数据积累时间短，目前还很难比较体内尿流改道各种技术方法的长期功能结果优劣。只有对长期随访的大样本的同质系列数据进行分析，才能确定机器人体内尿流改道是否优于传统手术方法。