外固定器预防Pilon骨折后骨筋膜室综合征

李 鑫，冷向阳，罗宗键，苑井宽

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021；3.海城市正骨医院，辽宁 海城 114200）

Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折[1]，常合并腓骨骨折及踝关节周围软组织损伤[2]，多由高能量损伤导致，受伤原因多为高处坠落、交通肇事等[3]。损伤常致使胫骨负重关节面与距骨关节面发生撞击，因胫骨远端血运较差，软组织覆盖薄，易并发伤口感染，骨折不愈合或延迟愈合等并发症[4]。此外，伤后并发骨筋膜室综合征将导致小腿部肌肉坏死影响功能，重者截肢、病死等[5]。我院对此类患者采用早期外固定器预防Pilon骨折后OCS，效果明显。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究共纳入60例患者病例，皆来源于2015年10月—2017年9月辽宁省海城市正骨医院收治的Pilon骨折住院病人，随机分为观察组和对照组，各30例。观察组，男21例，女9例，平均年龄（48.3±7.1）岁，伤后到住院时间（3.4±1.7）h。对照组，男19例，女11例，平均年龄（50.1±6.5）岁，伤后到住院时间（3.1±1.9）h。治疗前VAS评分，观察组（8.00±2.21）分，对照组（8.17±1.14）分。治疗前肿胀程度，观察组（2.30±1.42），对照组（2.00±2.24）。2组一般资料对比，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 Pilon骨折及骨筋膜室综合征诊断标准参照中华医学会《临床诊疗指南骨科分册》，Pilon骨折定义为胫骨远端骨折（骨折在胫骨远端关节面近端5 cm内）且累及到胫距关节面。症状：1）外伤后引起踝关节疼痛；2）踝关节活动受限；3）不能站立、行走。体征：1）踝部肿胀较明显，有时会有张力性水疱出现；2）局部压痛，可触及骨擦感。辅助检查： X线及CT提示胫骨远端骨折累及到胫距关节面。骨筋膜室综合征（OCS）诊疗要点：1）患肢持续进行性剧烈疼痛，为早期症状，晚期疼痛消失；2）神经组织对缺血敏感，感觉障碍出现早，表现为受压神经支配区感觉麻木、异常；3）手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引起剧烈疼痛，为肌缺血的早期症状；4）患肢表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、压痛、张力增高，晚期出现患肢苍白或发绀；5）早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏消失。

1.3 排除标准 1）开放性外伤及血管神经损伤；2）心脑肾及胸腹部脏器损伤；3）病理性骨折及陈旧性骨折；4）临床资料不完善。

1.4 盲法选择 在针对患者设盲的过程中，由于干预措施截然不同，患者能很容易识别出应用的是哪种干预措施，考虑到伦理问题，无法进行双模拟方法，故未设盲。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 入院后即行环形外固定器临时固定，取踝关节中立位，确定外固定器牵引针的进针点，近端进针点即胫骨结节牵引点，进针方向：由外向内，远端进针点为距骨体前缘，进针方向：由外向内，标记进针点后，碘伏消毒，进出针点行利多卡因局部麻醉，依次平行钻入直径3.5 mm斯氏针，安装半环形组件，调节外固定器双侧支杆螺母，纠正短缩移位。

1.5.2 对照组 入院后即行跟骨牵引，取踝关节中立位，内踝下缘和足跟后下缘连线的中点标记为进针点，消毒、局麻后以1枚直径3.5 mm斯式针钻入，牵引质量为患者体质量的1/7～1/10。

1.6 疗效指标 观察时间由受伤至伤后7 d，观察指标包括疼痛指数、肿胀情况及发生骨OCS行切开减张例数。

1.6.1 疼痛指数 处置后疼痛观察指标采用VAS视觉模拟评分法，轻度疼痛平均值为（2.57±1.04）分；中度疼痛平均值为（5.18±1.41）分；重度疼痛平均值为（8.41±1.35）分。

1.6.2 肿胀情况 采用四度分类法，即0度无肿胀，1度较正常皮肤肿胀，但皮纹还在，2度较正常皮肤肿胀，但皮纹消失，3度出现张力性水泡。

1.6.3 发生OCS行切开减张例数。

1.7 统计学方法 应用SPSS 23.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布且满足方差齐性检验的资料应用t检验，满足正态分布且不满足方差齐性检验的资料应用t’检验，余则应用秩和检验；计数资料用例（%）表示，应用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组治疗前后疼痛指数（VAS）评分比较 见表1。

表12组治疗前后疼痛指数（VAS）评分比较（±s ，n = 30） 分

表12组治疗前后疼痛指数（VAS）评分比较（±s ，n = 30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别 治疗前 术后24 h 术后3 d 术后7 d对照组 8.17±1.14 8.25±1.24 6.31±1.32 5.13±1.13观察组 8.00±2.21 7.13±1.46#△ 5.29±1.66#△ 4.32±1.22#△

2.22组肿胀情况及OCS发生及切开减张例数情况比 较 见表2。

表22组肿胀情况及OCS发生及切开减张例数情况比较（n = 30） 例（%）

3 讨论

Pilon骨折轴向的高能量暴力造成关节面破碎、塌陷、分离移位，软组织激惹严重。OCS的发生部位最常见的小腿、前臂，因为小腿和前臂为双骨，有坚韧的骨间膜，所以容易发病，其次是手足、上臂和大腿[6-7]。较多的国内外文献报道胫腓骨骨折出现OCS的病例，对于Pilon骨折出现此并发症的报道较为罕见。虽然骨折端位于胫骨远端、肌腱包绕，没有明显的肌肉充血水肿表现，但是因受伤机制复杂、骨折端短缩，骨块持续刺激周围组织，对于周围神经血管产生卡压，影响血液回流，多种原因导致疼痛及肿胀症状进一步加重[8]。因此，合理的分期治疗是复杂Pilon骨折安全有效的治疗手段[9]。对于确实有手术指征，但因全身情况差、又不能耐受的患者，外固定器具有早期的恢复骨折端长度、临时纠正骨块的分离，去除软组织受压的外在因素，可有效地防范OCS的发生并加重导致不可逆性损伤，并且在一定程度上简化二期手术[10-11]。研究[12]采用外固定器作为终极治疗，经过分析发现可以缩短手术时间，降低并发症发生率,减少骨折愈合时间。

本次研究中，观察组入院后即采用环形外固定器临时固定，相对传统跟骨牵引，该方案具有以下优势：1）增加牵引效能，外固定器对于骨折端的把持力明显优于跟骨牵引，可以更有效地恢复骨折端的短缩移位，减少软组织刺激，缓解疼痛症状，预防肿胀加重及OCS的发生；2）舒适度佳，不存在持续的轴向牵拉感；3）减少护理难度，利于卧床状态下翻身、排便等简单活动；4）早期功能练习，预防血栓、褥疮等并发症的发生；5）操作简便易行，不需要入手术室进行手术操作。

本次研究中，观察组治疗后24 h、3 d、7 d疼痛VAS评分显著低于同期对照组；观察组肿胀程度及骨筋膜室综合征急诊切开减张发生率显著低于对照组，由此可知，Pilon骨折后早期行外固定器可以减轻骨折端对于软组织的刺激，遏制疼痛及肿胀，减少OCS的发生几率，值得临床应用推广。