应用六西格玛管理缩短儿科门诊静脉输液等待时间的效果评价

闫雯雯，姜慧轶，沙影丽

（吉林大学第一医院二部儿科，长春 130031）

门诊输液患儿等待时间的长短直接影响患儿及家属负性情绪的管理、影响优质护理服务的整体评价。如何缩短门诊输液患儿的等待时间，提高满意度，是儿科医护工作者一直关注的重要问题。六西格玛管理法分析流程中影响质量最关键的因素并加以改进[1-2]，通过定义、测量、分析、改进、控制，达到改善服务流程的和控制质量缺陷的目的[3]。儿科门诊静脉输液质量管理引入六西格玛管理方法，讨论其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年2月—2018年6月儿科门诊输液患儿，实施六西格玛管理方法前后各100例患儿，患儿基本资料比较均无统计学差异（P＜0.01），具有可比性。

1.2 方法 通过界定、测量、分析、改进、控制5个阶段，运用头脑风暴、因果图、流程图、直方图等质量管理工具对输液患儿进行流程管理。具体过程如下。

1.2.1 界定阶段（D） 本研究以门诊患儿静脉输液流程作为改善对象，除高热急诊输液患儿外，患儿进入儿科门诊大厅为起点，依次排队挂号、按号就诊、缴费、二楼取药、护士站加药、登记、等待输液，至输液完成来到静点大厅作为终点。根据研究范围，成立研究实施小组。

1.2.2 测量阶段（M） 研究小组成员找出影响就诊时间的因素[4]，客观定义影响因素为环境、人员、器械和机器、材料、方法5个方面（见图1），绘制门诊患儿静脉输液流程图（见图2），在现有的流程上，对所有患儿在就诊环节中的各个时间段进行详细跟踪研究和记录，对就诊患儿及家属可以接受等待的时间以及改进程度进行调查，收集各个环节的实际数据。运用Minitab分析，结果如下：由过程能力分析可知，PPM值达到15500，α值大约为2.1571（此处考虑1.5倍的α偏移[5]）。Cpk仅为-0.16，过程能力很低。

图1 影响就诊时间因素图

图2 改进前的门诊静脉输液流程图

1.2.3 分析阶段（A） 1）整理分析门诊患儿静脉输液等待时间为30 min，西格玛水平（Z值）为2.1571，绘制成P控制图（见图3），显示门诊患儿静脉输液等待时间需改善。2）应用柏拉图分析引起门诊患儿静脉输液等待时间长的因素，确定关键因素。根据柏拉图的二八定律，引起等待时间长80%的是由 “存在排队高峰期”“科室分散”“家属不清楚流程”“护士配药的速度”“护士注射熟练程度”以及“药品数量”以上因素引起，所以需对上述几个方面制定详尽的改进措施。

1.2.4 改进阶段（I） 针对引起门诊患儿静脉输液等待时间长的关键因素，研究组成员换位体验门诊患儿就诊流程，提出创新改进意见，制定改进方案并进行落实。具体措施：1）对患儿就诊路径进行重新规划，建立各就诊项目同楼层“一站式”服务。候诊大厅设有饮水机、母婴室、玩具贩卖机器，大厅屏幕循环播放儿科宣教视频或动画片。2）信息化管理加强沟通。通过预约挂号及电子排队系统减少患儿的排队时间，同时实行电子处方减少家长往返于诊室和收款处的时间。输液、采血患儿采用自动取号机，减少护士工作量，达到最大程度的人力资源合理分配。3）弹性排班保证护理安全。4）完善门诊标示系统，使各种流程标示更加醒目清楚。5）加强专科业务培训。6）护理人员利用候诊时间开展健康教育，发放宣传手册，加强科学知识普及。

1.2.5 控制阶段（C）[4]由项目组成员对儿科门诊静点大厅工作流程进行定期督导；每个班组的组长每天进行物品交接记录，对每天发生的不良事件及护理纠纷进行记录、原因分析、总结；护士长定期监测门诊静脉输液患儿从就诊到输液所需等待时间，记录并与理想等待时间进行比较，寻找原因，针对原因控制并加以改正。改进结果显示，门诊静脉输液患儿的等待时间缩短，改进有成效（见图4）。

图3 改进前的二项过程能力分析

图4 改进后的门诊静脉输液流程图

1.3 统计学方法 通过数据采集、分析和改进，西格玛由2.1571提升到2.3967，等待时间平均值由58.91降低到38.21，进一步证实了目前的流程在控制之中且是有效的。应用SPSS 17.0软件进行统计分析，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。数据二次采集后，应用MINITAB软件分析（见图5）。改善后PPM为8500，合格率95%，西格玛值2.3967。Cpk为0.79，较以前有了很大的改善。

2 结果

2.1 从因果图（图1）中分析 造成门诊患儿静脉输液等待时间长的主要因素有环境、机器、人员、材料和方法5个方面：科室分散，患儿来回奔忙；挂号员输入错误；存在排队高峰期；电脑故障；操作台位置的安排；药品数量；医生手写病历本、处方字迹清楚与否；导医指导不清、服务不主动；患儿家属不清楚流程、文化素养低；收款人的熟练程度；患儿对科室位置的了解程度；药品种类的完善性；标示系统不清晰；医疗物品不齐全；输液前药物的准备；输液用具的准备；辅助配药用具是否齐全；配药种类的多少；配药方法的优化；输液室工作流程；高峰期人员的安排；头皮静脉注射专业人员的培养；护士配药速度、护士在岗人数、护士注射熟练程度、护士资历等。

2.2 流程改进前后患儿就诊等候时间比较 改进前等待总时间中位数为57.67，表示50%患儿的等待时间超过了57.67 min；上四分位数为77.76，即25%的患者就诊等待时间超过77.76 min。改进后等待总时间中位数42.10，表示50%的患者等待时间低于42.10 min。平均等待时间为33.47 min，达到目标。

2.3 患儿输液及治疗环境得到改善，患儿家长满意度提高 对比改进前后患者满意度，由67.23%提高到85.13%，达到预期目标。

3 讨论

图5 改进后的二项过程能力分析

实施六西格玛管理法后分析发现静脉输液的工具和方法、环境的舒适度、患儿到医院的时间和配合程度，护士的态度、技术、人数、人员的安排和规则是影响门诊患儿静脉输液等待时间的重要因素。其中，患儿的到院时间、护士的班次安排、护士人数和护士技术是可以调控的，但门诊患儿数量与静脉输液等待时间没有关系。监测发现每天9：30—11：00患儿等待时间最长。针对以上问题我们提出了改进策略：如在高峰时段增加护士数量；护士工作时间提前至7：40；培训护士静脉穿刺技术；劝导3个月以下患儿避开高峰时段；改变查对方法；引进自动排队系统；改善候诊室条件。持续改进后患儿等待时间下降24.43%，等待时间小于30 min完成率提高9.33%，达到或超过定义质量控制目标。通过对门诊静脉输液流程的改进以、输液环境的改善以及微笑服务的实施，患儿家属对于改进后环境、工作人员态度、等候时间、宣教满意度、穿刺技术水平评价等分别提高15.6%、25.37%、36.9%、17.21%、10.03%[6-9]。

作为持续改进及优化管理的工具[10]，六西格玛管理方法通过对就诊及输液流程进行控制的方式应用于门诊。国外一些医院如New York-Presbyterian Hospital、Am Heart Hospital等[11]也引用六西格玛管理理念，取得显著成效。决定了它在医院管理工作中的价值和地位是其可行性[12]。本研究运用多种管理工具，对门诊患儿静脉输液流程进行改进，对护理质量关键点进行有效控制，使流程能力明显提高。六西格玛管理方法应用与儿科门诊有效持续地改进优化了流程，提高患儿及家属的舒适度，打造了全新的医院管理文化。