微创小切口普通椎弓根螺钉对胸腰椎骨折患者腰椎功能及并发症的影响

罗礼亮， 彭全林， 钟丽丽

(上犹县中医院骨科， 江西赣州 341200)

胸腰椎骨折是临床常见的骨折类型，多因高处坠落或交通事故造成，其作为成年致畸形的原因之一，为了避免患者椎体功能恢复不良，骨折后对需骨折部位进行充分减压，采取有效的治疗措施〔1-3〕。传统切开椎弓根螺钉固定术是临床治疗胸腰椎骨折的主要手术措施，该手术疗效较好，对伤椎前缘高度的恢复效果理想〔4〕。但手术过程中为了显露术区，需大面积剥离椎旁肌，自椎板剥离的骶棘肌经瘢痕及椎板愈合，可在一定程度上损坏患者的正常生理功能，手术患者可能存在持续性的腰背痛症状，同时在传统固定术下可导致椎体角度与矫正高度丢失，不利于术后康复〔5〕。目前，微创小切口普通椎弓根螺钉固定术已广泛应用于临床，该手术方式可较好的对复位骨折部位，且操作简便，可降低对肌肉的大面积剥离以降低手术对患者的损伤，降低肌肉间纤维瘢痕组织的发率，以进一步促进腰椎功能恢复〔6-7〕。因此本次研究将常规手术作为对照，针对20例患者行微创小切口普通椎弓根螺钉固定术，取得良好效果。现总结详细信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2016年1月至2018年12月期间在我院就诊的40例胸腰椎骨折患者，按随机数表方法分为两组，各20例。其中对照组男13例，女7例；年龄为25～60岁，平均(46.25±5.65)岁；骨折原因：摔伤6例，重物击伤7例，交通事故6例，其他1例；骨折Denis分型：爆裂性骨折11例，压缩性骨折9例；骨折部位：胸椎8例，腰椎12例。观察组男11例，女9例；年龄为25～60岁，平均(47.18±5.23)岁；骨折原因：摔伤7例，重物击伤8例，交通事故4例，其他1例；骨折Denis分型：爆裂性骨折10例，压缩性骨折10例；骨折部位：胸椎13例，腰椎7例。观察组上述基础资料相比较对照组均衡性良好(P>0.05)，可对比。本院研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)髓、神经损坏者；(2)骨折为病理性者；(3)存在严重器官功能疾病者；(4)存在重度骨质疏松及代谢性骨病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组接受传统切开椎弓根螺钉固定术，具体如下：沿骨折平面-棘突至平面下-棘突位置作纵向切口。依次将皮下脂肪及筋膜剖开，将棘突与腰背筋膜暴露出，使用电刀与骨膜剥离器将从棘突开始到椎间小关节的椎旁肌剥离，止血后剥除椎间小关节的关节囊，借助椎旁肌牵开器向两侧牵开，暴露后将椎弓根螺钉置入。

1.3.2 观察组 观察组接受微创小切口普通椎弓根螺钉固定术，指导患者在仰卧过伸位下将腹部悬空，于背部置脊柱定位网格，C臂机透视下依据定位网格标记置钉椎体左右关节突关节的中心位置。纵向切口作于标记点偏外1.0 cm处，依次切开皮肤确定Wiltse肌间隙位置，借助血管钳将其至关节突关节钝性分离，而后充分暴露出切口内的组织，该过程可使用自制的弧形拉钩，接着借助电刀局部止血，并标出横突根部，使用尖椎将关节突外侧缘与横突中线交点穿透，通过置钉常规角度及深度钻入，探查钉道四周及底部的完整性后置入定位针，直视下进行操作，而后置入剩余的定位针。借助CC臂机透视，定位针置入位置满意后，拧入普通型腰椎椎弓根螺钉。依据患者病椎复位的情况，经过肌间隙将长度合适的预弯钛棒导入，上下椎弓根螺钉尾槽中顶丝拧紧后，通过C臂机确定复位满意，将切口闭合。

1.4 观察指标

(1)手术相关指标：对比两组患者的切口长度、手术时间、术中失血量及住院时间。(2)腰椎功能：借助Oswestry功能障碍指数(ODI)评估两组患者手术前、手术后6个月的腰椎功能，量表包含10个项目，采用0～5分计分制，ODI指数越低则反馈腰椎功能越好；(3)伤椎Cobb角及伤椎前缘高度：两组患者均于手术前、手术后3个月接受X线、CT等检查伤椎Cobb角及伤椎前缘高度。(4)并发症：记录两组并发症发生情况，包括神经根损伤，感染、固定物松动等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

两组手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的切口长度、术中失血量及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比

2.2 腰椎功能、伤椎Cobb角及伤椎前缘高度

手术前，两组患者的腰椎功能、伤椎Cobb角及伤椎前缘高度对比，差异无无统计学意义(P>0.05)；手术后，两组腰椎功能、伤椎Cobb角及伤椎前缘高度均明显改善，但观察组改善程度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后腰椎功能、伤椎Cobb角、伤椎前缘高度对比

2.3 并发症

观察组并发症发生率5.00%(1/20)略低于对照组20.00%(4/20)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比〔n(%)〕

3 讨论

临床对于治疗胸腰椎骨折的有效方案为椎弓根钉棒系统固定，传统开放式手术的技术成熟，且治疗效果佳，广泛应用于临床，但剥离棘突两侧的椎旁肌可导致多裂肌、关节囊及棘间的韧带损伤，术后出血量大，可提升感染发生率〔8-9〕。同时传统手术后，患者易因肌肉反复牵拉及椎旁肌剥离的原因发生神经性损伤，同时由于钉棒系统恒连接固定会在多裂肌中组成框架，导致多裂肌与骨面贴附困难，最终发生纤维瘢痕，降低肌肉力量，可导致患者持续腰痛〔10〕。

因传统开放手术的弊端较大，临床对于胸腰椎骨折的治疗方向逐渐转为微创式，改进内固定的器械，通过通道、套管、特殊拉钩等器械发展特殊入路方式〔11〕。微创小切口普通椎弓根螺钉固定术在最长肌及多裂肌间隙中进行入路操作〔12-13〕。因多裂肌的起点为椎体棘突，终点为下位椎体横突，具有稳定脊柱的优势，经过腰部神经后支内侧支的支配，术后发生肌肉失神经性退变的风险较低〔14〕。同时该手术下通过分离肌间隙，可有效避免剥离对椎旁肌的损伤，且通过弧形拉钩沿着肌间隙深层至关节突及横突的辅助显露操作，可尽快确定椎弓根定置入位置，尖椎穿透皮质，使用刻度椎辅助确定置钉角度及深度，钉道四壁与底壁的完整性较好可置入定位针，手术在直视下操作，通过一次透视完成置钉，极大程度降低了手术的创伤，避免失血过多，同时降低了因椎旁肌牵拉造成肌肉组织坏死的可能性，维持后结构复合体的完成，促进脊柱稳定，对患者尽快恢复腰椎功能气到了一定的辅助作用。本次研究结果显示，观察组与对照组手术时间对比无明显差异，观察组切口长度、术中出血量、住院时间均短于对照组；两组的腰椎功能、伤椎Cobb角及伤椎前缘高度均有改善，但观察组改善情况优于对照组，且并发症发生率略低于对照组。由此可见两种手术方式均可达到较好的效果，但微创小切口普通椎弓根螺钉固定术的手术创伤小，恢复较快，且恢复较快，减少了住院花费，安全性较高。其原因在于，微创小切口普通椎弓根螺钉固定术通过体位及预弯钉棒复位可较好的恢复椎体，手术创伤小，降低了术中的出血量，避免发生并发症；此外，该手术通过自身的生理间隙进行操作，可加快术后康复进程。

综上所述，针对胸腰椎骨折患者实施微创小切口普通椎弓根螺钉固定术，手术创伤小，可有效促进患者恢复腰椎功能，改善伤椎Cobb角及伤椎前缘高度，降低并发症发生率，手术效果理想且安全性高，值得临床推广。