骨盆骨折大出血综合优化治疗的临床研究

万长春， 陶 璐， 刘玉娟

(江西省中西医结合医院急诊科， 江西南昌 330002)

骨盆骨折主要因严重外伤所导致，多数患者同时伴多发伤、合并症，若得不到及时有效救治会危及生命，致残率、致死率均较高〔1〕。骨盆骨折大出血的出血量在500～5000 ml左右，是引起患者休克的最主要原因，严重威胁着生命安全，临床上应对骨盆骨折大出血患者早期止血治疗抢救措施的实施特别重视，导管动脉栓塞术、纱布填塞术均可起到较好的止血作用，但在具体治疗效果方面还存在一定的争议性〔2〕。因此本研究在选取骨盆骨折大出血患者后，对其实施纱布填塞术、导管动脉栓塞术治疗，探究这两种治疗方法对总体治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究时间：2017年5月-2018年11月；所选对象：我院急诊科收治的74例骨盆骨折大出血患者；分组方式：随机数字表法；组数：2组，平均37例/组。A组：男性22例、女性15例；年龄28～55岁，平均(41.56±4.58)岁；骨折分型：B型19例、C型18例；致伤原因：重力撞击11例、重物砸伤18例、高处坠伤8例。B组：男性患者21例、女性16例；年龄29～56岁，平均(42.54±4.57)岁；骨折分型：B型20例、C型17例；致伤原因：重力撞击11例、重物砸伤16例、高处坠伤10例。将两组的基本信息作对比，不具有统计学差异(P>0.05)。 (1) 纱布填塞术指征：a开放性骨盆骨折患者；b予以患者4～6 h输血、输液、骨盆容积等止血之后，患者血流动力学仍不稳定患者。 (2) 造影及导管动脉栓塞术指征：a开放性创伤出血止血困难；b存在休克症状患者；c在8～10 h内，患者出血量不低于2000 ml；d动脉大出血患者。

1.2 治疗方法

所有患者入院后先对患者进行急救复苏，方法如下：迅速对患者的损伤程度进行综合性评估，并及时为患者建立液体复苏、静脉通道等，同时输入晶体液，剂量在2500～3000 ml，与此同时，将浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆按照1∶1的比例输注，开放性骨折患者同时合并脏器功能损伤患者予以输血、补液、抗休克等基础治疗并及时开展接诊手上治疗，对于无脏器功能损伤患者，则予以补液、输液、抗休克等基础治疗，同时，所有患者均予以骨盆束缚对骨折处进行简单的固定治疗。在对患者进行综合治疗后，若患者仍存在出血现象，需要进行止血干预，下面对不同的止血方法介绍如下： 纱布填塞术：本组患者应用纱布填塞术进行止血治疗。术中取仰卧位，实施全身麻醉，若为需剖腹探查患者，直接于其腹部行切口，实施剖腹、填塞操作；若为开放性骨盆骨折患者，需以骨折类型为根据，判断具体出血部位，相关位置行切口，在骨折处予以填塞物放置。若患者前环损伤，于耻骨后上方约2 cm处行长度为8 cm的横切口，填塞物在耻骨后方放置，以起到压迫止血作用；若为后环损伤患者，可于髂腹股沟行切口，逐层分离操作，自两侧腹膜外间隙至两侧骶髂关节，期间需确保腹膜的完整性，腹膜外间隙中放置填充物，予以直接性压迫止血操作。对侧的填塞止血压迫方法与上述操作相同，填塞后对患者的皮肤、皮下组织通过连续缝合法实施逐层缝合、关闭操作。 导管动脉栓塞术：实施导管脉栓塞术进行临床止血治疗。取仰卧位，实施局部麻醉，起效后应用Selding-er法于患者股动脉处行穿刺插管操作，带芯穿刺针穿透血管后拔出针芯，缓慢退针，待针尾有血液喷出时，立即插入导针、拔出穿刺针，导管在导丝的引导下直接进入股动脉。于腹主动脉分叉上方约2～3 cm处进行5—7F猪尾导管放置，对比剂注入，实施造影，完成后更换Cobra导管，选择性髂内动脉造影，此时动脉出血部位会有造影剂外渗情况出现。根据患者情况对明胶海绵颗粒进行髂内分支动脉、髂内动脉主干选择性注入。 手术完成后，两组患者均转送至ICU病房，及时抗生素治疗，有效预防切口感染，同时要对血压、心率、呼吸、血氧饱和度以及切口、引流管渗血情况密切检测，一旦发现异常及时对应处理。待患者病情稳定后，将患者转入骨科，进行骨盆固定术治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术相关指标改善、骨折愈合时间以及感染发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的手术指标比较

研究组患者的休克控制时间、手术时间均长于对照组，术后住ICU时间短于对照组，术后输血量则多于对照组(P<0.05)，如表1所示。

表1 两组患者的相关手术指标改善情况对比

2.2 两组的骨折愈合时间比较

研究组患者的骨折愈合时间为(3.56±0.23)个月，对照组是(3.98±0.67)个月，研究组的骨折愈合时间明显更短(P=0.001<0.05，t=3.606)。

2.3 两组的感染率比较

研究组37例患者中，有2例术后感染，感染率为5.41%；对照组的感染者则有11例，其发生率为29.73%。相比之下，研究组的感染率更低(P=0.006<0.05，t=7.559)。

3 讨论

重力撞击、高处坠伤、交通事故等是致骨盆骨折发生的主要原因，而人体骨盆的侧支循环、血运十分丰富，因受到周围丰富肌肉影响，绝大多数骨盆骨折患者属于闭合性骨折，具有较高的大出血发生率。损伤早期，破裂同时会伴大出血症状，出血量多、速度快，往往很难有效控制，这是导致患者最终死亡的最主要原因〔3-5〕。为了更及时有效对骨盆骨折大出血患者进行急救，临床上必须快速处理、准确评估，实施更有效的止血措施，以提高整体治疗效果，由此可见，在对患者进行综合治疗基础上，选取科学、合理的止血治疗方案对患者进行综合优化治疗，对挽救患者的生命安全具有重要的价值〔6〕。

纱布填塞术是一种利用纱布对血管持续压迫以达到止血效果的一种治疗方法，对人体而言，纱布属于异物，可激活血液中的内源性凝血途径，使血液凝固力增强、凝血时间减少，将其应用于静脉丛、中小动脉、骨折断端中，止血效果明显，在明显出血动脉寻找难度大、开放性骨盆骨折手术中尤其适用〔7-8〕。同时，纱布填塞术操作方便、简单，手术操作时间较短，止血效果好，可增强临床治疗效果、提高患者生存率；导管动脉栓塞术应用于骨盆骨折大出血伴休克患者治疗中的效果显著，术中操作者会在靶血管内对栓塞材料进行放置，有效局部血管闭塞促进，而且能够减小对患者身体造成的创伤，防止二次创伤再次打击机体，动脉内便可到达到明显止血效果，在临床上是一种更为有效、快速的止血治疗手段〔9-11〕，应用于早期骨盆骨折大出血治疗中的效果显著。本研究结果显示，导管动脉栓塞术治疗者的休克控制时间、手术时间要较纱布填塞术治疗者更长，术后输血量更多，但术后住ICU时间更短、感染率更低，分析主要原因为，相比于纱布填塞术，导管动脉栓塞术的操作难度更大，需应有专业介入设备，且对技术操作人员的要求较高，专业性更强，因此所需的休克控制时间与手术时间更长，但术后对患者身体造成的创伤较小，有利于预后效果改善，促进骨折快速愈合〔12〕。另外，导管动脉栓塞术可有效动脉出血抑制，但对静脉源性出血、骨折断端出血(致骨盆骨折大出血发生的主要因素)无法阻止，所以具有一定的应用局限性；纱布填塞术无需专业技术人员、临床设备，骨科医师在基本操作基础上对患者的静脉丛、骨折断端实施压迫止血处理即可，使骨盆容积减少，有效骨盆自吸效应发生预防，操作简单方便，所需手术操作时间相对较短。可见，两种止血方案均可以达到理想的止血效果，各有优势，基于此，笔者建议可以结合不同止血方案的指征结合患者的综合情况，选取最合理的止血方案对骨盆骨折大出血患者进行综合优化治疗，从而达到止血目的，降低患者死亡率。

综上所述，纱布填塞术、导管动脉栓塞术治疗骨盆骨折大出血的效果均较好，各具优势，临床上可以患者具体病情、出血情况为根据，选择合适的治疗方法，对患者进行综合优化治疗，从而有效止血治疗，挽救患者生命。