术前血液透析配合手术治疗结石引起梗阻性肾病的临床观察

熊志勇， 石海燕

(抚州市第一人民医院， 江西抚州 344000)

梗阻性肾病作为上尿路结石常见并发症，多数患者慢性起病急性加重，是导致肾功能衰竭重要原因，易威胁患者生命安全。微创经皮肾镜取石术作为治疗上尿路结石重要方法，创伤小、结石取净率高，能够保留患者肾功能〔1-2〕。经临床实践发现，结石引起梗阻性肾病患者全身情况差，多存在水、电解质失衡及贫血、代谢性酸中毒等症状，故应首先实施血液透析治疗以改善患者全身状况，随后再行手术治疗，以保障手术的顺利进行〔3-4〕。鉴于此，本研究将观察术前血液透析配合手术治疗结石引起梗阻性肾病的临床疗效，以期为结石引起梗阻性肾病治疗方案的制定提供确切依据，提升结石引起梗阻性肾病治疗水平。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月-2018年10月我院治疗的50例结石引起梗阻性肾病患者临床资料，其中男性、女性分别为31例、19例；年龄28～76岁，平均年龄(48.16±6.34)岁；血肌酐560.63～120.17 μmol/L，平均血肌酐(780.71±74.67)μmol/L；血尿素氮20.52～68.74 mmol/L，平均血尿素氮(36.71±3.59)mmol/L；K+6.55～7.19 mmol/L，平均K+(6.81±0.17)mmol/L；其中存在高血压病史、糖尿病病史分别为16例、14例；其中双尿路结石并肾重度积水、梗阻性肾功能衰竭20例，完全孤立肾8例，单侧上尿路梗阻对侧肾萎缩22例；患者均均存在贫血外貌、下肢浮肿、尿少等症状。获医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

(1)纳入标准。①梗阻性肾病经腹部泌尿系平片、上尿路双源CT尿路成像检查确诊；②上尿路结石引起的肾功能衰竭经上尿路CT检查、凝血酶原时间、肾功能电解质检查确诊。(2)排除标准。①临床资料不完整者；②无法耐受血液透析及微创经皮肾镜取石术治疗；③患有精神疾病，或存在认知功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 血液透析 术前依据患者实际情况采取针对性治疗，针对酸中毒严重者实施纠正酸中毒治疗，感染者实施抗生素治疗，凝血功能未见异常，但经B超检查存在肾积水明显者实施经皮肾穿刺造瘘引流，高血钾、水中毒明显及血肌酐>700 μmol/L者实施血液透析治疗，血液透析治疗具体步骤如下：使用AK-95透析机(德国金宝公司提供)，选用聚砜膜透析器，采用无体内肝素化透析，透析液流量500 ml/min，通过浓肝素生理盐水对透析前预充完毕，体外循环管路进行密闭循环10～20 min，连接患者深静脉临时留置导管动脉端引血驱除管路内肝素盐水至静脉端接头处的盐水为粉红色，随后将导管静脉端连接完毕透析治疗，透析液流量500～700 ml/min，血流量250～300 ml/min，连续性静脉-静脉血液滤过时置换液流量4～5 L，透析后每隔30 min对透析器采用生理盐水100 ml快速冲洗，冲洗时遵循无菌操作原则，生理盐水快速通过透析器，冲完将侧管立即关闭，动脉管口打开将透析状态恢复，对患者病情变化进行密切观察，若治疗中血压下降，需将血流速度减慢，待患者血肌酐<445 μmol/L时择期手术。

1.3.2 微创经皮肾镜取石术 患者取截石位，腰麻或硬腰联合麻醉，膀胱检查未见异常后，将F5型输尿管导管逆向插入患侧结石部位，并固定于留置的导尿管上，改变患者体位为侧卧位，于B超引导下定位穿刺，穿刺区域选取于腋后线到第十一、十二肋间区域，选取18G肾穿刺针，于B超定位下实施肾穿刺，穿刺成功后，将斑马导丝放入，于导丝引导下逐渐扩张，将肾通道扩张至18F-20F，采用Peel-away塑料薄鞘推进，完成经皮肾取石通道的建立，针对复杂肾结石患者，可通过多盏穿刺建立双通道取石，建立肾通道后，于脉冲水压低灌注泵灌注与负压吸引下，经肾镜对肾内进行探查，并实施碎石及取石处理，梗阻性肾病结石多位于肾盂出口或输尿管上段部位，首先将肾盂及各盏结石清除，随后将输尿管结石清除，结石较小时优选钬激光碎石，结石较大时能够通过较大功率钬激光碎石及气压弹道碎石，将结石完全粉碎并经肾通道冲洗出来，也可采用鳄鱼钳将少数碎石块取出，术毕留置双J管、肾造瘘管，评估患者耐受能力后，双侧尿路结石另外一侧采取相同方法处理。

1.4 评价指标

(1)术后1周复查平片或CT，计算结石取尽率。(2)血肌酐：术前、术后6个月时采用全自动生化分析仪(AU1000型，日本OLYMPUS公司生产)血肌酐水平。(3)并发症：统计术后1周内感染性休克、发热等发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 结石取尽率

经术后1周复查证实，45例未见残留结石，结石取尽率为90.00%(45/50)。

2.2 血肌酐水平

术前血肌酐水平(460.71±102.67)μmol/L，术后6个月时血肌酐水平(240.87±90.37)μmol/L；术后血肌酐水平低于术前，差异有统计学意义(t=11.365，P=0.000)。

2.3 并发症

术后1周内出现感染性休克1例、发热2例，经抗生素抗感染及抗休克治疗后缓解。

3 讨论

结石引起梗阻性肾病后可诱发肾小管细胞坏死，导致小管间质炎症及肾脏纤维化，损伤患者肾功能。该类患者全身情况差，多存在代谢性酸中毒、水电解质失衡及全身性水肿等，若实施急症手术治疗可能造成多尿型尿毒症或无尿，诱发消化道出血及感染，手术风险较大〔5〕。目前临床上多通过采取血液透析治疗以改善结石引起梗阻性肾病患者全身状态，为原发疾病治疗争取宝贵时间，促使患者度过危险时机，并可为手术治疗提供保障〔6-7〕。

结石引起梗阻性肾病患者身体状况不佳，在处理多发性及复杂性结石时难度大，为此充分完成术前准备工作显得尤为重要，以利于保护患者肾功能，提高手术成功率〔8〕。术前应全面评估患者身体状况，分析患者双源CT等检查情况，并对上尿路结石梗阻位置及结石大小进行观察，判断是否存在感染及感染控制情况，并实施血液透析等治疗，以保证手术的顺利进行〔9〕。微创经皮肾镜取石术能够彻底解除上尿路梗阻情况，具有创伤小、高效及安全等优点〔10〕。传统经皮肾穿刺取石术通道规模较大，多建立在F24以上，极易导致相关脏器破裂，诱发肾功能衰竭，而微创经皮肾镜取石术中能够依据患者实际情况对经皮肾通道口径进行设计，减小口径最小可达到16F，进而提升手术安全性〔11-12〕。

微创经皮肾镜取石术中应依据结石大小、位置及集合系统解剖相关结构等，对穿刺点及方向进行确切，穿刺区域多选取腋后线至第十一、十二肋间，于B超引导下向中盏方向穿刺，穿刺时需避免对腹腔脏器及胸膜的损伤，应遵循宁浅勿深原则进行入针及扩张等操作，将针芯拔除，观察可见尿液或液体流出则穿刺成功，并可选取能够同时处理多个肾盏的共同通道处理多发结石、铸型结石，必要时可建立双通道；同时应尽量保障通道笔直，选取至结石最短径路，以缩短取石时间〔13-14〕。钬激光碎石及气压弹道碎石作为上尿路结石治疗常用方法，对黏膜损伤小，可直接冲洗出结石碎块，同时还可通过鳄鱼钳将其夹出〔15〕。本研究结果显示，经术后1周复查证实，45例未见残留结石，结石取尽率为90.00%，术后血肌酐水平低于术前，由此可见，术前血液透析配合微创经皮肾镜取石术治疗结石引起梗阻性肾病是安全可行的，能够改善患者肾功能，且结石取尽率高，有利于降低结石残留率。微创经皮肾镜取石术中手术通道小，且在低压灌注及负压吸引条件下，能够减少相关并发症，但由于结石引起梗阻性肾病患者多存在慢性病史且肾功能不全，术后仍可能出现相关并发症。本研究结果中，术后1周内出现感染性休克1例、发热2例，经抗生素抗感染及抗休克治疗后缓解。

综上所述，术前血液透析配合微创经皮肾镜取石术是治疗结石引起梗阻性肾病较为有效方法，结石取尽率高且并发症少，有助于恢复患者肾功能。