胸椎椎弓根螺钉置入技术治疗胸椎骨折患者的准确性和安全性

王维霖 赵永旭 王 琳

（大连市第五人民医院骨外科，辽宁 大连 116022）

经椎弓根螺钉固定技术是目前脊柱外科发展最为迅速的一种内固定技术，螺钉的唯一通道是建设椎弓根，其具有较大的节段性差异和个体化差异，所以实施胸椎椎弓根螺钉固定伴有较高的并发症。本文选择我院2018年2月至2019年2月收治的100例胸椎骨折患者，应用胸椎椎弓根螺钉置入技术治疗。探讨胸椎椎弓根螺钉置入技术治疗胸椎骨折患者的准确性和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年2月至2019年2月收治的100例胸椎骨折患者，男60例，女40例，年龄26～60岁，平均年龄（40.25±5.45）岁。

1.2 方法 在实施手术前，所有患者实施标准俯卧位脊柱节段椎弓根CT加密扫描，选择美国通用公司的GE9000-Ⅱ型CT扫描仪器，将射线强度控制在140 kV，层厚设为2.0 mm。对进针点和入钉点到椎体前缘的深度、进针角度和直径进行测量，明确椎弓根的形态和大小，术中为医师提供准确的影像学进钉的参考依据。根据患者的病情，必要时可以实施三维CT重建。术中需要通过标准X线透视评估螺钉的位置，术后实施X线和CT长轴加密扫描，观察螺钉周围的皮质骨、节段血管、椎弓根壁等情况。

1.3 观察指标 对100例患者胸椎椎弓根螺钉置入情况进行分析，分析内容主要包括螺钉完全置入椎弓根皮质骨总数、螺钉偏位总数（螺钉偏外、螺钉位于前外侧、螺钉位于主动脉附近、螺钉位置偏下、螺钉直径过大导致椎弓根内壁肿胀移位、螺钉误入椎管、）和胸椎椎弓根螺钉完全置入率。

2 结果

100例患者共置入胸椎椎弓根螺钉220枚，经CT扫描及X线成像显示，200枚螺钉完全置入椎弓根皮质骨，胸椎椎弓根螺钉完全置入率为90.91%，具有较高的准确性和安全性；20枚螺钉偏位，其中4枚螺钉偏外，5枚螺钉位于前外侧，1枚螺钉位于主动脉附近，3枚螺钉位置偏下，2枚螺钉直径过大导致椎弓根内壁肿胀移位，5枚螺钉误入椎管。见表1。

3 讨 论

椎弓根螺钉固定技术能够提供机体内骨骼坚强的附着点，在临床治疗中，前路装置和后路钩棒装置在性能上远不如此装置好，这使得越来越多的临床医师将胸椎椎弓根螺钉应用在脊柱外科脊柱骨折的治疗中，就目前而言，胸椎椎弓根螺钉如何准确地置入以及如何减少因为螺钉放置偏差而诱发的并发症是目前临床治疗中首先需要解决的问题[1]。

表1 100例患者胸椎椎弓根螺钉置入情况分析[n（%）]

在研究正常人的胸椎椎弓根的形态学中表明：椎体上部后方的胸椎椎弓根投影显示，内外径比上下径短，胸椎椎弓根周径细小，解剖结构较为复杂，通常置入椎弓根钉时较为困难。尤其是T4～9节段最为狭窄，必须要求椎弓根的平均横径＜5 mm。根据Cinotti等学者在1999年研究发现椎弓根中最狭窄的一段就是T4，平均横径为4.2 mm[2]。Zindrinck等学者在1989年于一组大样本研究中表明，最狭窄的椎弓根分别在T4和T5，T4为4.7 mm，T5为4.5 mm[3]。而Ebraheim等学者在1997年的研究中发现：T4的平均横径为3.8 mm，其次则是T5和T6，为4 mm[4]。通过收集大量的研究数据表明，无论怎样安置椎弓根螺钉都会穿破椎弓根皮质，多少都会对患者的邻近结构乃至重要结构造成损伤。

在研究影像学和腰椎椎弓根螺钉评估方法中表明：在胸椎椎弓根螺钉置入中，通常都会对肋骨、肩胛骨和肩关节造成影响，因此如果单纯接受X线片检查具有一定的局限性。随着近年来计算机技术和影像技术的不断发展，目前在置入或评价椎弓根螺钉时已经应用了很多计算机辅助技术和透视技术，能够很大程度上提升放置的准确性[5]。有临床研究[6]表明，应用CT可以更清楚地观测到椎弓根皮质是如何被螺钉侵犯的，相比于X线，CT具有更高的功能性。而胸椎椎弓根螺钉固定技术引起并发症的主要诱发原因为：椎弓根壁被螺钉贯穿或椎体前缘皮质所致。所以，在内侧椎管放置螺钉偏向，很有可能造成神经根损伤，而如果螺钉直径过粗也会导致椎弓根外皮质穿出，并且由于椎弓根外下壁和胸膜反折线直接接触，所以螺钉通常会从外侧穿出，进而导致节段血管和肺部受到威胁[7]。本组螺钉椎弓根穿透率为9.09%，其中Ⅰ级为1.82%，Ⅱ级为4.09%，Ⅲ级为3.18%，5例侵入椎管4.0～5.9 mm，造成脊髓完全性损伤。

为避免螺钉放置错误，对本次研究开展中发生的置钉失误进行分析归纳，从本组20枚螺钉置钉失误中总结出以下几种提高胸椎椎弓根置钉准确性和安全性的方法：①在开展手术前，要对每例患者实施标准俯卧位脊柱椎弓根CT加密扫描，密切观察椎弓根置钉阶段的大小和形状，以及椎体前缘到椎弓根入钉点的长度，从而获得个体化的有关数据，以便于实施术中置钉。②在开展手术中，要求患者的体位与进行CT扫描时的体位一样，呈现出背部，使背部整体保持水平面状态，并保持身体自然平衡，避免屈曲，从而使得到的CT测量数据具有临床参考意义。③胸椎椎弓根螺钉成功置入的首要步骤为脊柱后部软组织仔细显露，以电刀将两侧脊柱显露到横突的顶点，必须严格在骨膜下进行有效的操作，这样可以减少出血量，之后对关节突上的软组织进行仔细清除，有利于确定进针点[8]。④针对部分椎弓根较细的患者，因为只有椎弓根内壁被螺钉穿破时才会造成神经损伤，为避免椎弓根内壁被螺钉穿破，可以在实施胸椎置钉时向外偏移1～2 mm进钉点，适度地加大螺钉置入的外展角度，虽然椎弓根外壁被部分螺钉穿破，但不影响螺钉通过椎弓根-肋骨结合体进入椎体。钟晖等[9]研究表明，螺钉通过椎弓根-肋骨头-横突复合结构和通过椎弓根能够获得同样固定的效果。但是此项技术仅限制用于椎弓根穿钉风险大或有困难的患者，不可随意滥用。⑤注意手感，可以应用球探探触对5个不同的骨性面（底壁和椎弓根4个壁）实施探触，如果探触感为骨质感，则说明已经正确地建立好椎弓根通道，而若有软组织或缺口等感觉传回则需要重新定位螺钉，这样能够保证螺钉被完全置入骨性边界内。在临床中应用“开路器”的原则是“坚硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧”[10]。在拔出“开路器”后，如果椎弓根出血则不应该有搏动，同时要注意是否漏出脑脊液，并在实施扩孔时勿试图采用暴力，要循序渐进地确认每个孔道内壁。采用上述方法可以有效地避免患者产生脊髓和神经血管损伤的并发症。

临床上一般认为T10～L4穿出内壁皮质＜4 mm不会对脊髓造成损伤，但由于患者之间的胸椎椎弓结构个体差异性较大，所以选择螺钉直径过大会导致椎弓根产生骨折或膨胀。本组外侧壁穿透率为4.09%，比内侧壁的3.18%高，与临床上测量的结果相近。

在本次研究中，选择我院2018年2月至2019年2月时段收治的100例胸椎骨折患者，对其应用了胸椎椎弓根螺钉置入技术治疗，共在患者机体内置入220枚胸椎椎弓根螺钉，经CT扫描及X线成像显示，200枚螺钉完全置入椎弓根皮质骨，胸椎椎弓根螺钉完全置入率为90.91%，具有较高的准确性和安全性；20枚螺钉偏位，其中4枚螺钉偏外，5枚螺钉位于前外侧，1枚螺钉位于主动脉附近，3枚螺钉位置偏下，2枚螺钉直径过大导致椎弓根内壁肿胀移位，5枚螺钉误入椎管。综上所述，胸椎骨折患者术前实施CT扫描测量椎弓根数据可为手术中准确置钉提供重要参考。保证胸椎椎弓根螺钉准确放置的关键因素是术中X线透视和解剖标记。术后CT扫描能准确地反映椎弓根螺钉位置偏差，且能反映椎弓根螺钉与邻近结构的位置及关系，螺钉脱位在上胸椎较为常见。