经胸超声心动图诊断心房占位性病变

李 岩，耿 斌，常凤玲，冯 俊，秦金霞，翟慧萍，刘 罡，王清国

(1.新乡市中心医院超声一科，河南 新乡 453000；2.首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心，北京 100029；3.新乡市第二人民医院超声科，河南 新乡 453002；4.滨州市人民医院超声科，山东 滨州 256603)

血栓、肿瘤是心房常见占位性病变，其中肿瘤又分为原发性和继发性两类。原发性心脏肿瘤起源于心脏，75%为良性，且约50%是黏液瘤[1]；心房继发性恶性肿瘤来源于人体其他部位，通过血液或淋巴等途径转移至心脏[2]。了解心房占位病变的超声表现，有助于早期诊断和鉴别诊断，并为临床及时治疗提供信息。本研究回顾性分析心房占位性病变的超声心动图特征，并与手术病理结果对照，探讨经胸超声心动图对心房占位性病变的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年9月—2018年6月我院住院治疗的79例心房占位性病变患者的临床资料，术前均在我院接受超声心动图检查，并均经手术病理证实；其中男28例，女51例，年龄29～74岁，平均(49.6±12.3)岁；47例患者有风湿性心脏病，其中33例合并心房颤动；4例有子宫肌瘤病史，其中2例已行子宫切除术；2例有肺癌切除病史。72例以心悸、胸闷、活动后气喘、呼吸困难、腹胀等症状就诊；7例于健康体检时发现。

1.2 仪器与方法 采用Philips IE33彩色超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。常规行超声心动图检查，观察心房占位性病变的位置、形态、活动度、内部回声、有无蒂等，观察瘤体的附着点、瘤体与瓣膜有无粘连及继发性改变。将超声心动图所见与手术病理结果进行对照。

2 结果

79例中，左心房血栓47例(47/79，59.49%)，左心房黏液瘤23例(23/79，29.11%)，右心房黏液瘤3例(3/79，3.80%),心内平滑肌瘤病为静脉内平滑肌瘤累及右心房4例(4/79，5.06%)，肺腺癌转移至右心房2例(2/79，2.53%)；其中左心房受累者88.61%(70/79)，右心房受累11.39%(9/79)。

超声心动图诊断与手术病理结果相符72例，2例诊断不足，误诊2例，漏诊3例。47例左心房血栓中，术前超声检出44例，漏诊3例左心耳低回声血栓；23例心房黏液瘤中，1例术前超声诊断无蒂而术中发现瘤蒂且附着于左心房后壁，另1例术前超声显示瘤蒂附着于左心房侧壁而术中发现附着于左心房后壁。4例心内平滑肌瘤病，术前超声检出2例，将另外2例误诊为右心房黏液瘤，经术中探查发现瘤体位于右心房及下腔静脉。术前超声检出2例恶性肿瘤，术中见瘤体附着面较广泛，病理证实为肺腺癌转移至右心房。术前超声检出25例有瘤蒂，其中21例附着于房间隔卵圆窝及周边，2例附着于左心房后壁，1例附着于左心房侧壁，1例附着于右心房侧壁。

超声表现：血栓主要位于左心耳及心房顶部或心房侧壁，无蒂，呈低回声、中等回声和略强回声，活动度小。黏液瘤为心房内实性团块状回声，瘤体大小不等，多呈分叶状；瘤体内部结构较松散、活动度大，随心脏的收缩与舒张形态会改变，舒张期突向房室瓣口，收缩期返回心房，引起房室瓣继发性狭窄；CDFI示舒张期瘤体与房室瓣间的狭窄间隙处出现明亮的红色射流束(图1)。心内平滑肌瘤病主要表现为右心房内中等回声实性团块，随心动周期在心房内摆动，髂静脉、下腔静脉向右心房内匍行延续的条索样回声(图2)；肺腺癌转移至右心房的心内恶性肿瘤瘤体较大，为心房内实性强回声团块，附着于右心房顶部，活动度较差。

79例中，19例合并继发性二尖瓣狭窄，1例三尖瓣轻度狭窄，肺动脉高压65例，脑动脉栓塞1例。

3 讨论

心脏占位性病变属于临床较常见的疾病类型，而心房最常见病变为血栓和肿瘤，均可引起不同程度的血流动力学改变，影响心脏舒缩功能，部分脱落甚至会危及生命。及早发现病变并进行治疗，可防止或减少心腔机械性梗阻以及异物脱落造成体循环或肺循环栓塞等的发生。

本组79例心房占位性病变患者中，左心房血栓47例，均发生于风湿性心脏病二尖瓣狭窄基础上，其中1例合并脑动脉栓塞；其主要机制是二尖瓣狭窄导致左心房内压力增高，血液滞留，左心房排空延迟而形成血栓，血栓脱落易导致体循环栓塞。准确检出左心房及左心耳血栓可为是否进行抗凝治疗或手术以及选择时机提供依据，是降低致残率和死亡率的关键[3]。本组47例左心房血栓发生于左心房及左心耳，与既往报道[4]一致，而右心耳血栓形成率则相对较低[4]，可能与其自身解剖结构有关。左心耳为胚胎时期左心房的残余，是左心房的肌性延伸，形态狭长，内有丰富的梳状肌及肌小梁，为左心房血栓的高发部位[5]；而右心耳多呈钝角三角形，基底部与右心房连接处较宽，不易引起血液淤滞。二尖瓣狭窄患者多伴心房颤动，如未给予长期抗凝治疗，易致左心耳缺乏活跃血流，利于血栓形成。本组漏诊3例均为左心耳低回声血栓，分析原因：①由于血栓与血液声阻抗相差小、血栓过小或位置隐蔽，导致漏诊；②患者肺部气体较多、肥胖以及操作者经验和技术水平等均影响图像质量，使经胸超声心动图发现血栓的敏感度降低。左心房内出现“自显影”、血流呈漩涡状改变是血栓形成的前期表现，需注意多切面探查左心耳，同时结合病史进行判断，以免漏诊。

图1 患者女，55岁，左心房黏液瘤 A.超声心动图心尖四腔心切面示舒张期经二尖瓣口突入左心室侧(箭); B.M型超声显示舒张期瘤体堵塞二尖瓣口(箭)； C.光镜下见大量黏液样基质中，散在单个或条索状肿瘤细胞(HE，×200) 图2 患者女，51岁，静脉内平滑肌瘤病 A.超声心动图下腔静脉长轴示管腔内条索状低回声(箭); B.超声心动图剑下双心房切面示右心房内中等实性回声团块(箭); C.光镜下见大量平滑肌瘤细胞不规则或条索状排列(HE，×200)

黏液瘤是最常见的心脏原发性肿瘤，女性发病率高于男性[6]，约75%发生于左心房，其次为右心房(15%～23%)。本组26例黏液瘤，发生于左心房占88.46%(23/26)。心脏黏液瘤的临床表现与其位置、大小、活动度及有无脱落等密切相关，瘤体较小时可无明显临床症状，仅在超声体检时偶然发现，瘤体较大且蒂较长时可随血流活动而阻塞房室瓣口，患者可出现类似二尖瓣狭窄的血流动力学改变，瘤体舒张期完全阻塞房室瓣口时可出现晕厥甚至猝死，故应尽早进行手术治疗[7-9]。超声心动图可观察瘤体的数目、大小、瘤蒂及其附着部位，瓣膜梗阻及与瘤蒂有无粘连，有助于提供更多的术前诊断信息。多数黏液瘤术后不会复发，但如部分蒂基底部组织即与黏液瘤起源密切相关的原始间叶细胞残留在心壁或周围心内膜下，手术切除后也可复发，因此术中瘤体连同瘤蒂的完整切除是避免肿瘤复发的关键[10-11]。术前通过超声检查明确瘤蒂的位置，可帮助外科医师决定手术路径。本组26例黏液瘤，术前超声检出25例有蒂，1例术前诊断无蒂而术中发现瘤蒂附着于左心房后壁，另1例术前诊断瘤蒂附着于左心房侧壁，术中发现附着于左心房后壁。笔者认为超声观察短小的瘤蒂有一定难度，提高对该病的认识，必要时行经食管超声检查有助于诊断。

本组4例心内平滑肌瘤病，术前超声正确诊断2例静脉内平滑肌瘤累及右心房，分别于子宫肌瘤切除术后7年、8年发病。静脉内平滑肌瘤是一种临床少见的激素依赖性肿瘤，在子宫肌瘤或子宫切除术后患者中的发病率更高，其特点是平滑肌组织生长在子宫肌静脉内，有时可扩展至子宫静脉、盆腔静脉甚至蔓延至下腔静脉，最后到达右心[12-13]。本病需与右心房黏液瘤和下腔静脉、髂静脉血栓形成相鉴别。除病史、临床表现不同外，声像图鉴别点为右心房黏液瘤局限在心腔内，多数黏液瘤有蒂或基底部附着于房间隔，而下腔静脉、髂静脉内异常回声不连续；静脉血栓形成时，腔内血栓呈强、弱不等的层状回声，无明显活动，右心房内无与其相连的回声，患者无子宫肌瘤病史和手术史。本组2例静脉内平滑肌瘤术前超声误诊为右心房黏液瘤，分析误诊原因：①心内平滑肌瘤病发病率低，超声医师对该病缺乏诊断经验；②心脏超声检查常局限在心内而忽略下腔静脉、髂静脉和盆腔器官，造成误诊或漏诊。因此，对女性右心房占位性病变患者，建议常规扫查下腔静脉及子宫、附件及盆腔，一旦发现下腔静脉内有条索状异常回声、且患者有子宫病变或相关病史，应考虑静脉内平滑肌瘤病。静脉内平滑肌瘤病多数预后较好，子宫切除后70%可治愈，但具有远期复发的特点，复发间期6个月～26年[14-15]。由于自盆腔静脉、下腔静脉肿瘤蔓延至右心房的原发病灶难以彻底切除，术前超声正确诊断评估及术后严密随访至关重要。 本组 2例接受一期手术切除右心房内肿瘤及6个月后的下腔静脉内病灶、子宫肌瘤切除术，另2例接受一期手术切除右心房内肿瘤及下腔静脉内病灶，分别于术后1～2年超声随访，右心房内病灶均未见复发。

对于恶性肿瘤心脏转移需结合病史，最终诊断需依靠病理。本组术前超声检出2例恶性肿瘤，术中见瘤体附着面较广泛，病理证实为肺腺癌转移至右心房。

综上所述，超声心动图可准确评价心房占位性病变形态、内部回声及附着部位等，还可同时观察其血流动力学状态，为临床诊断、选择治疗方案和随访提供可靠的参考依据。