两种不同方法判断左侧双腔支气管插管位置的比较

帅 兵,柯毓文,朱彩艳,赵 昭,刘志恒

深圳市第二人民医院麻醉科,深圳 518035

临床外科对单肺通气技术的需求日益增加,单肺通气技术也随之发展。肺部手术使用双腔支气管(double-lumen endobronchial tube, DLT)插管能使左肺与右肺的通气完全分开,可选择性进行单肺通气。而双腔支气管导管插管的准确定位才能保证两肺的充分隔离和单肺通气的质量[1]。本研究选择胸外科手术需左侧双腔支气管插管患者,采用支气管套囊测压法、纤维支气管镜法两种定位方法比较左侧双腔支气管插管定位的准确性与实用性,为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月—2017年12月行单肺通气的手术患者100例行左侧双腔支气管插管,男65例,女35例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄20～65岁,身高150～175 cm,男性选左侧37FR型双腔管导管,女性选左侧35FR型双腔管导管。随机分为支气管气囊测压法定位(position by bronchial cuff pressure, PP)组(50例),纤维支气管镜定位(position by fiber optic bronchoscopy, PF)组(50例)。患者术前均无严重的呼吸困难,无肺部手术史,术前胸部X线片与纤维支气管镜(FOB)检查排除气管-支气管树明显畸形。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有患者术前常规禁饮禁食,入室后常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度等生理指标并建立静脉通道。麻醉诱导时依次静脉注射异丙酚2 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,罗库溴铵0.8 mg/kg,行面罩辅助通气3 min后,由同一资深麻醉医师经口插入相应型号左侧双腔支气管。麻醉维持采用七氟烷吸入,异丙酚与瑞芬太尼静脉泵入,根据患者术中生命体征与手术情况按需调整药量。

1.2.2 DLT定位方法和标准

PP法:插管前抽空支气管和主气管套囊内的气体,并用石蜡油均匀润滑双腔管外壁,减少插管损伤。将双腔管插入声门时,拔出导芯,调整导管两腔中线使其对准主支气管,两腔与左、右支气管应在一个平面,并向支气管蓝色套囊内注入3～4 mL气体,感受气囊的压力。缓慢推入双腔气管导管,再次感受指示气囊的压力,当感到指示气囊压力明显增加时抽出气囊气体再插入1 cm,定位结束。连接双腔接头,将大小气囊适度充气,并调整支气管套囊内的气体,切忌压力过大造成不必要的压迫损伤。

PF法:将FOB导入左侧支气管导管管腔并引导支气管导管进入左主支气管,随后退出FOB并将其导入气管管腔,通过FOB调整导管位置,使之可见气管隆突及右支气管,同时使蓝色支气管气囊上边缘刚好位于隆突下,退出FOB并为气囊充气,定位完成。

1.2.3 FOB检验标准

通过左支气管导管可观察到左上下肺叶开口,通过气管管腔可观察到右支气管开口及气管隆突,且蓝色支气管气囊上边缘刚好位于隆突下,无疝出及无堵塞现象,FOB下导管需要移动>0.5 cm,即视为导管位置异常。

1.3 观察指标

比较各组DLT定位准确率,术后24 h内咽痛、声嘶等插管并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料的比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

注:两组比较,P>0.05。

2.2 两组患者定位准确率比较

PF组定位准确率为100%(50/50),明显高于PP组的88%(44/50),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者术后24 h内咽痛、声嘶等插管并发症比较

两组患者术后24 h内插管并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]Tab.2 Comparison of postoperative complications between two groups of patients [n(%)]

3 讨论

DLT插管行单肺通气是现代胸外科手术麻醉中常用的呼吸管理方法[2-3],它不仅能使双侧肺分隔,术中保护健侧肺免受患侧肺分泌物和血液的污染[4],还可减少纵隔摆动对循环的影响,使术侧肺完全萎陷,术野充分暴露,使外科医师能在危险区进行精细操作,大大缩短手术与麻醉时间,提高了手术的质量与安全。但是DLT插管对麻醉的要求较高,尤其是导管的正确定位和单肺通气期间的呼吸管理。

目前临床上最常使用的肺隔离工具是DLT,而DLT管端定位不当可能造成很大危险。它可使气道损伤、肺萎陷不良和引起低氧血症等,如不及时纠正,严重时可导致患者术中死亡[5-7]。

而在DLT插管中,左侧DLT临床应用较为广泛且肺隔离效果更佳[8]。孙传玉等[9]研究发现,左侧DLT的实际定位准确率为70.0%,远高于右侧DLT的57.4%,右侧DLT定位失败的最主要原因是右侧DLT的导管侧开口与右上肺支气管吻合不佳导致右上肺支气管开口堵塞。同时因人体肺部解剖结构的特殊性,即右主支气管较粗短,以及右支气管气囊宽度较小,使右侧支气管导管更易受到体位变动或手术牵拉的影响而发生移位。这在一定程度上增加了右侧DLT定位失败的概率。韩亚升等[10]研究发现,由仰卧位变换为侧卧位后,左侧DLT位移发生率为30.0%,显著低于右侧DLT的47.5%,同时左侧DLT具有较大的安全范围[11]。基于以上原因,故左侧DLT已成为大多数麻醉医师实行双腔管管型的首选。因此,本研究采用左侧DLT具有较高的临床代表性。本文中PP组定位准确率为88%,而导管位置不良则多为过深或组织结构改变,同时支气管套囊压力的变化因手感不同也会造成一定差异。PP法的基本原理为气囊在不同直径的管腔内移动时其压力会产生相应的变化从而为判断导管位置提供了间接的依据[12]。如果患者左侧支气管较粗大,在同等条件下可能插深;如果左侧支气管较细小,在同等条件下可能插浅。虽然此方法对气管-支气管解剖结构异常的患者存在一定的应用局限性,但其定位准确率仅略低于PF法,这对需紧急实现单肺通气的临床情形和肺出血FOB视野模糊的临床情形具有重要意义。由于DLT导管外径较粗,DLT的插管、术中定位及术后拔管均会对咽喉、声带等造成一定的损伤,增加了患者不适感。本研究中两组术后24 h均有咽疼、声嘶的发生。PP法定位时,其左支气管气囊是半充盈状态,导管来回移动时可能会对咽喉、声门造成一定的损伤,但在本研究中与PF组相比,术后咽痛、声嘶的发生率差异无统计学意义。两组插DLT后咽疼、声嘶都是轻微损伤,未经治疗,3 d后均恢复。

FOB是判断DLT导管插管位置正确的金指标。本组PF组定位中管端到位准确率达100%。它能克服传统插管方法的盲目性和主观性,提高插管的一次成功率和工作效率,降低错位率和并发症的发生率,可在患者体位改变后或术中需要再次进行定位检查,在双腔支气管导管的插管和对位中具有很高的应用价值。但因其存在消毒周转慢、需由有经验的麻醉医师进行操作等局限性,在临床并未得到广泛应用。而应用套囊测压法确定导管位置简单,具较高的定位准确率和较低的并发症发生率,且不增加患者的治疗费用,是临床上值得探索的方法,在临床应用中具有一定的实用价值,特别在无纤支镜配备的医院可尝试使用。