超声引导下肌间沟与腋路入路行臂丛神经阻滞在桡骨远端骨折手术中应用比较

许雪娜,田皇华

无锡市第八人民医院麻醉科,无锡 214000

桡骨远端骨折好发于老年患者,而选取何种麻醉方案以减轻对机体的损伤、减少麻醉药物用量为临床研究的重点[1]。目前臂丛神经阻滞为该类患者术中常用麻醉方案,于超声引导下可提升穿刺准确度,减少穿刺损伤[2]。目前肌间沟入路为臂丛神经阻滞中常用麻醉入路,具有操作简便、镇痛效果确切等优点,但经临床实践发现,该入路支配术区神经痛觉消失时间长,临床应用存在局限性[3]。鉴于此,本研究将比较超声引导下肌间沟与腋路入路行臂丛神经阻滞在桡骨远端骨折手术中应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2018年12月于无锡市第八人民医院行桡骨远端骨折手术的患者106例,应用随机数表法分为两组,各53例。观察组:男性33例,女性20例;年龄45～84岁,平均(68.97±3.20)岁;体质量指数(body mass index, BMI)18～28 kg/m2,平均(23.12±1.13) kg/m2。对照组:男性30例,女性23例;年龄43～85岁,平均(69.02±3.23)岁;BMI 18～27 kg/m2,平均(23.09±1.12) kg/m2。两组基本资料相比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。院内医学伦理委员会批准了本次研究。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

(1)桡骨远端骨折经临床表现、影像学检查确诊;(2)均自愿接受臂丛麻醉下手术治疗;(3)无腋部、颈部畸形者;(4)交流、理解能力正常,无精神疾病者;(5)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2 排除标准

(1)穿刺部位感染者;(2)有麻醉药物过敏史者;(3)超声下发现有臂丛神经走形变异者;(4)心、肝、肾功能损伤严重者;(5)患有恶性肿瘤者;(6)凝血功能障碍者。

1.3 方法

入组者麻醉前准备相同,保障设备、用品齐全,包括穿刺针、超声仪(苏州好博 超声波治疗仪 HB810A)、多功能麻醉机、罗哌卡因、超声耦合剂等。入手术室前,先实施腋窝备皮,指导患者术前禁饮、禁食(时间6～8 h),开放静脉,监测生命体征变化,行臂丛神经阻滞,两组均采用超声平面内进针技术。观察组行腋路臂丛神经阻滞,患者平卧,头偏向对侧,确定穿刺部位,于穿刺前实施超声扫描,对腋鞘重点定位,于超声引导下对穿刺位置、方向进行调整,分别于支配术区神经周围用30 mL、0.375%罗哌卡因(瑞阳制药有限公司,国药准字H20183151)多点注射。对照组行肌间沟入路臂丛神经阻滞,患者平卧,头偏向对侧,确定穿刺部位,穿刺点取于肌间沟、环状软骨水平线交叉点,穿刺前实施超声扫描,找到并定位目标神经干,用30 mL、0.375%罗哌卡因多点注射。

1.4 评价指标

观察两组支配术区神经(前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经、正中神经、尺神经、桡神经)痛觉消失时间、麻醉效果及并发症(止血带不耐受、膈神经阻滞)。麻醉效果评估:手术时未见疼痛为优秀;手术时疼痛轻微,追加镇静、镇痛药物为良;效果不能满足手术需要而改全麻处理,或追加其他入路臂丛神经阻滞为失败[4]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 支配术区神经痛觉消失时间

观察组前臂内侧皮神经、正中神经、尺神经痛觉消失时间较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05);两组前臂外侧皮神经、桡神经痛觉消失时间对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 麻醉效果

观察组麻醉效果优秀患者占比较对照组高,麻醉失败占比较对照组低,差异均有统计学意义(χ2=7.185、3.975,P=0.007、0.046),见表2。

2.3 并发症

观察组、对照组分别出现并发症1例(止血带不耐受)、3例(膈神经阻滞),两组并发症发生率(1.89%、5.66%)对比,差异无统计学意义(χ2=0.260,P=0.308)。

表1 两组支配术区神经痛觉消失时间对比Tab.1 Comparison of disappearance time of neuralgia between two min)

表2 两组麻醉效果对比[n(%)]Tab.2 Comparison of anesthetic effect between two groups [n(%)]

3 讨论

桡骨远端骨折手术中以臂丛神经阻滞为主,较全麻相比,臂丛神经阻滞对设备要求低,操作简便、镇痛时间长,且对患者生理功能影响小[5]。超声引导下臂丛神经阻滞利于将穿刺部位清晰显示,并可跟踪针体,将针尖暴露,利于降低气胸及穿破血管等穿刺并发症[6]。桡骨远端感觉区为多支神经支配,处于前臂内侧皮神经、尺神经、正中神经交界处,故若未能对多支神经进行同时阻滞,极易导致阻滞不完全现象,影响麻醉效果[7]。

臂丛神经阻滞多采用肌间沟、腋路入路两种方式,其中肌间沟入路对尺神经具体位置难以分辨,多依据局麻药物扩散实现神经阻滞,进而达到阻滞尺神经效应,临床应用阻滞效果一般[8]。本次研究结果得出,观察组前臂内侧皮神经、正中神经、尺神经痛觉消失时间较对照组短,麻醉效果优于对照组,两组并发症发生率对比无显著差异。由此可见,较肌间沟入路相比,行臂丛神经阻滞时采用腋路入路利于对支配区神经进行充分阻滞,利于提升阻滞效果,且未增加相关并发症。腋路入路操作复杂,对前壁外侧皮神经、桡神经损伤较大,易降低上述神经阻滞效果,但于超声引导下完成,利于对臂丛与其周围组织解剖关系进行良好辨别,可对穿刺方向、部位进行及时准确调整,减轻对神经的损伤,且可同时阻滞多根神经[9]。较肌间沟入路相比,腋路入路于超声下对尺神经进行定位,基于前臂内侧皮神经、尺神经处于同一平面,距离较小,利于实现同时阻滞的效果,神经阻滞完全。经临床实践发现,止血带反应为臂丛神经阻滞中常见并发症,止血带长时间使用,将导致压迫处麻木、疼痛,更为严重者将导致患者躁动,在出现止血带反应时需及时静脉追加镇痛、镇静药物。膈神经阻滞为常见的肌间沟臂丛神经阻滞并发症,于超声引导下实施神经阻滞利于提升阻滞效果,降低局部麻醉药用量,减少膈神经阻滞发生风险[10]。

综上所述,桡骨远端骨折手术患者接受超声引导下腋路臂丛神经阻滞并发症少且麻醉效果确切,有利于提升神经阻滞效果。