“两点法”胰肠吻合方式在胰十二指肠切除术中应用的研究

高峰畏,雷泽华,龚 杰,蒋康怡,谢青云

乐山市人民医院肝胆外科,乐山 614000

胰肠吻合是胰十二指肠切除术术中极为关键的手术步骤之一,其吻合方式直接影响术后胰瘘是否发生,而胰瘘发生与否与患者的手术预后密切相关。因此,探讨胰肠吻合改进技术意义重大。胰管空肠改良吻合技术作为降低术胰瘘发生的重要手段一直是国内外学者的研究热点,如胰空肠吻合导管对黏膜吻合法、套入式吻合法、包埋式吻合法等胰肠改良吻合等,但由于存在各种不足而未能在临床上得到推广应用[1]。近年,随着临床对胰肠吻合研究的不断深入,自2016年起,乐山市人民医院对胰管空肠吻合方式进行了改进,并将这一新改进的吻合方式命名为“两点法”胰肠吻合,且通过实践发现,改进胰肠吻合方式不但明显缩短胰肠吻合时间,降低手术难度,且并不增加术后胰漏发生率。现将“两点法”胰肠吻合改良技术的主要临床优势报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2019年3月乐山市人民医院60例胰十二指肠切除术患者为研究对象并进行回顾性研究,所有患者及家属均自愿签署手术知情同意书,且排除严重的器官功能障碍、胰肠手术史、凝血功能障碍、妊娠及哺乳期妇女、其他手术相关禁忌证及临床资料不全者。其中,男38例,女22例,年龄35～76岁,平均(53.47±3.83)岁。疾病类型:胆总管下端癌10例,胰头腺癌11例,十二指肠乳头癌12例,胰腺炎性增生7例,壶腹部癌17例,胰头囊性肿瘤3例。根据手术方式不同将受试者分为对照组和研究组,每组30例。两组患者基本资料相比无差异,具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受捆绑式胰肠吻合方式:切断胰腺,找出主胰管后插入直径适宜的硅胶管,将硅胶管与主胰管采用4-0号可吸收线进行缝合,分离胰腺残端与脾静脉,游离胰腺残端约3 cm等待吻合。横断空肠和系膜,外翻空肠断端黏膜3.0 cm,用乙醇、0.9%生理盐水、石碳酸外涂以破坏黏膜的分泌功能。然后将空肠与胰腺断端靠拢,将黏膜面破坏后的空肠套入胰腺残端3 cm,间断式缝合固定胰腺外包膜与空肠残端,距空肠断端2 cm处系膜无血管区穿过,采用1-0号可吸收线环绕胰肠吻合口捆绑套入胰腺残端空肠,保持残端血运。研究组患者接受“两点法”胰肠吻合方式:(1)术中离断胰腺时找到主胰管并保护,根据主胰管直径选择大小合适的胰液引流管;(2)放置胰管支撑管后采用能量平台灼烧其余胰腺断端,阻止断端腺体及微小胰管胰液的分泌;(3)在空肠侧开孔,大小刚好插入胰液引流管,第一针缝扎关闭胰腺断端侧胰管与引流管间的缝隙,第二针荷包缝合关闭肠管与引流管间的缝隙;(4)分别于胰腺断端实质和空肠浆肌层前、后、上、下间断缝合4针将胰腺与空肠靠拢贴合,以利于肠黏膜与胰管沿引流管爬行愈合,根据情况加固缝合消除胰腺断端与空肠侧的组织间隙。比较两组患者的术中出血量、胰肠吻合时间、住院时间及胰瘘发生率。

1.3 术后胰瘘判断标准

根据国际胰瘘研究组(ISGPF)标准[2],通过测定腹腔引流液淀粉酶含量进行判断,当淀粉酶含量为超出正常血清值上限3倍,且持续时间在7 d以上即判断为胰瘘。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况

研究组患者术中出血量、胰肠吻合时间及住院时间均显著少于对照组(P<0.05),见表1。

表1 手术情况Tab.1 Surgery conditions

注:与对照组比较,(1)P<0.05。

2.2 胰瘘发生情况

研究组患者胰瘘总发生率为6.67%,对照组患者胰瘘总发生率为23.33%,两组比较存在统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 胰瘘发生情况[n(%)]Tab.2 Occurrence of pancreatic fistula [n(%)]

注:与对照组比较,(1)P<0.05。

3 讨论

胰十二指肠切除术是治疗胰腺、胆管及十二指肠相关疾病的有效术式。如术中胰肠吻合不佳则会发生胰瘘,导致预后不良。因此选择有效胰肠吻合方式减少胰瘘发生对保证手术效果尤为重要[3]。

捆绑式胰肠吻合是临床常用方法,可有效保证温和的密封性,且不会留下针孔,但对胰腺残端过粗者具有一定局限性;另外,捆绑线的松紧程度难以把握,过松则会出现胰瘘,过紧则会破坏吻合口处血运而引发坏死[4]。

“两点法”胰肠吻合方式的两个点是指胰肠吻合两个要点,即A点和B点。A点:防止胰腺断端胰液渗出(利用能量平台凝固胰腺断面,注意保护主胰管);B点:充分引流主胰管内胰液,防止主胰管内胰液流出合口。“两点法”胰肠吻合方式可有效降低胰管损伤发生概率,胰腺支撑管可保证胰液通畅引流,避免胰液外漏和胰液大量丢失,降低了胰瘘发生率[5-8]。术中采用能量平台灼烧胰腺断端实质可有效控制胰腺断面的胰液分泌,在一定程度上降低胰瘘发生概率。缝合操作的减少可降低缝线剪切力对脆弱胰腺组织的破坏,并减少缝合操作对胰腺断端血供可能的影响,同时在理论上避免了胰腺断端针眼渗漏的可能[9-11]。如此,简化了缝合步骤,缩短了吻合时间,保证了吻合质量,从而降低术后胰瘘发生概率,缩短患者住院时间[12-13]。本研究结果表明,研究组患者术中出血量、胰肠吻合时间及住院时间显著少于对照组(P<0.05),提示“两点法”胰肠吻合方式操作简单,损伤性小,可利于术后恢复;胰瘘总发生率低于对照组(6.67%vs.23.33%,P<0.05),提示“两点法”胰肠吻合方式可有效保证胰液引流通畅,避免胰液外漏,减少胰瘘发生。可见,“两点法”胰肠吻合方式术中出血量少,可有效缩短胰肠吻合时间及住院时间,减少胰瘘发生,在胰十二指肠切除术中具有较高应用价值。