神经电生理监测在椎管良性病变手术中的应用分析

王举波，权瑜，吕健，巩守平

(西安交通大学第二附属医院神经外科，陕西 西安 710004)

椎管内病变在脊髓脊柱神经外科中占有相当大比例，以肿瘤居多，分为硬脊膜外肿瘤和硬脊膜下肿瘤，手术仍是治疗的首选措施[1]。如何在有效的空间内解除肿瘤的直接压迫因素，同时减少脊髓与神经的医源性损伤，往往是手术取得良好效果的前提[2]。而一旦术中脊髓、神经受到损伤，往往导致严重的临床后果。包括体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potentials，MEP)及术中肌电图监测在内的神经电生理监测技术在椎管内病变手术治疗中的作用越来越重要，多种电生理监测综合应用能够极大程度降低术中脊髓损伤的几率[3]。本研究旨在探讨术中神经电生理监测的术中应用价值及可信度，分析监测数据，以期对临床相关手术起到一定的指导作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

52例研究对象来自2013年至2018年西安交通大学第二附属医院神经外科住院的椎管内病变患者。52例患者按照术中是否接受神经电生理监测分为监测组(n=30)和对照组(n=22)。监测组中男性13例，女性17例；平均年龄(45.2±6.3)岁。对照组中男性9例，女性13例；平均年龄(43.5±5.9)岁。患者术前神经功能、MRI或CT检查及术后病理检查结果见表1、表2。

表1 患者术前神经功能资料比较

表2 患者MRI或CT检查病变节段与病理检查结果资料比较(例)

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用静脉吸入复合全麻方式切除椎管内病变，术前采用MRI定位病变节段，取俯卧位，后正中入路手术，术中采用C臂X-线透视机定位病变节段，以病变为中心，分层切开皮肤、皮下、肌肉，牵开肌层结构，显露棘突、椎板，根据肿瘤或病变累及范围选择半椎板或全椎板切除，硬脊膜外病变于显微镜下探查切除，硬膜下病变纵行切开硬脊膜、蛛网膜，硬脊膜止血后将其悬吊于两侧肌肉上，探查肿瘤边界，分离粘连，切除肿瘤，术后硬膜减张修补，椎板切除节段多者给以内固定。对于粘连严重或毗邻重要血管者先行肿瘤囊内减压，再于电生理监测下切除肿瘤包膜，脊髓减压后缝合硬膜或予以人工硬脊膜减张缝合，逐层缝合各层，硬膜外留置橡胶引流管。

1.2.2 术中神经电生理监测参数与部位 采用Cadwell Cascade监测仪，专人全程监护，颈段及胸段采用SEP、MEP联合监测，胸段及腰段、圆锥采取SEP、MEP、EMG联合监测。术前接皮下针电极，刺激电极放置参考依据国际10/20系统，用游离疏固定电极，刺激频率为50 Hz，刺激强度30 mA。MEP的刺激强度300～500 V。麻醉肌松后术前记录SEP、MEP做基线对照。术中减少或禁用肌松及醚类吸入性麻醉药物，以不影响监测基线为主，MEP记录电极置于头部和脚部，记录波形中P40的波幅和潜伏期。SEP的表面刺激电极放置在踝部胫后神经和腕部正中神经处，对于腰膨大处和脊髓圆锥处病变，监测双下肢运动诱发电位，体感诱发电位及下肢和肛门括约肌肌电图。

1.2.3 观察指标 术后随访半年，分别对比术前、术后影像有无复发，比较手术切除率，术前、术后比较患者运动、感觉及脊髓神经功能评分，观察监测组术中电生理监测波形报警阈值与术后神经功能的关系。

1.2.4 疗效评定 术后随访半年，以Lovett分级法评价患者肌力、运动功能变化；以JOA评分表评定脊髓功能，分别对受试患者于手术后3 d、半年时间内做运动功能、感觉功能评估，比较术前术后脊髓功能JOA评分提高数值并做统计分析。运动、感觉JOA评分提高1分及以上为改善，评分无变化为稳定，评分降低1分及以上视为功能下降。电生理监测危险报警阈值设为波幅下降超过50%，潜伏期延长超过10%，高危报警阈值设为波幅下降超过75%，潜伏期延长超过20%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 术后长期功能评估

在入组研究对象中，电生理监测组运动功能障碍23例，感觉功能障碍27例，对照组运动功能障碍15例，感觉功能障碍18例，经评估，短期内监测组与对照组患者术后运动功能直接改善率及感觉功能恢复率无明显差异(P>0.05)，但随访半年后，监测组患者肌力改善率及感觉功能恢复率高于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 患者运动功能恢复情况比较 [n(%)]

*P<0.05，与对照组比较。

表4 患者感觉功能恢复情况比较[n(%)]

2.2 神经电生理监测组术后总体疗效评价优于非监测组

随访显示，监测组与对照组患者术后3 d内JOA评分无明显差异(P>0.05)，术后半年JOA客观评分均有不同程度提高，且监测组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)；监测组术后肌力及感觉改善总体疗效评价优于对照组(表6)，统计学检验数据方差齐，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 术后3 d及半年JOA评分比较分]

表6 患者总体疗效评价[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较。

2.3 手术病变切除率及危险预警

对所有受试手术病例进行对比发现，对于脊膜瘤、神经纤维瘤/神经鞘瘤手术切除率高，而对于椎管内囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤合并栓系患者手术全切率明显下降，监测组全切率高于对照组(P<0.05)。对监测组资料进行分析显示，术中监测到多次SEP波幅升高23例，无显著变化7例，MEP波形多次17例，无显著变化到5例。其中，3例SEP刺激波幅下降>50%，但<75%，属高危报警；2例MEP属于高危报警，其余经电刺激波幅下降<50%及潜伏期延长<10%，术后均恢复良好，高危报警患者术后均出现过性肢体运动功能及感觉功能减退，长期随访后功能缓慢恢复。见表7、表8。

表7 手术切除率比较[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较。

表8 术中SEP/MEP电生理监测情况(例)

3 讨论

椎管内肿瘤是脊髓脊柱神经外科的重要组成部分，髓外病变仍以手术为主，但髓内病变的治疗尚存在部分争议[4]。早期手术常仅对椎管内病变行椎板减压。随着技术进步，椎管内甚至髓内肿瘤的手术成为可能，且绝大部分可以完整切除[5]。但占髓内肿瘤绝大多数的胶质瘤，以浸润性生长为特点，手术很难全切，故活检明确病理往往是手术的第一目的，其治疗也是此基础上的综合治疗。因病理取材较少，术中很少引起功能障碍，而髓内良性肿瘤，因病例积累数有限，故而本研究中未进一步对髓内肿瘤做亚组分析。

神经电生理监测由Dawson于1954年发明，目前已经得到广泛应用[6-7]。SEP监测技术是最早出现的神经电生理监测技术，也是目前感觉传导通路的常规监测法，能直接反映脊髓后索功能状态、间接反映运动传导束的功能状态。但SEPs不能反应运动传导通路的完整性，存在延迟效应，且具有特异性差、假阳性率高的特点[8]，不能单独用于监测。MEP反映皮质脊髓束的功能状态、脊髓前索及侧索运动传导功能，且监测波形易于获得，已成为运动通路监测的金指标[9]。故椎管内病变同时监测体感、运动诱发电位和肌电图具有重要价值[3,10-11]，在鉴别已经发生部分变性损伤的神经根时作用巨大，尤其在脊髓栓系合并脂肪瘤伴发严重粘连的病例中，电生理监测可起到鉴别作用，降低脊髓误伤及术后神经功能缺失率[12]，提高手术切除率。

神经电生理监测也有许多干扰及影响因素不容忽视[13-14]：(1)术前肌力状态；(2)麻醉药物的影响；(3)术中仪器干扰如单双极的应用。因而操作中发现电位波幅改变时应迅速停止操作进行刺激监测，确认系干扰所致的假阳性时可继续操作。如颈椎高位病变，但肿瘤在脊膜，双极使用过程中观察到动作诱发电位的改变，撤除双极后恢复正常，显微镜下可确认无神经纤维，解剖学上辨别无神经根潜行，可大胆手术切除病变。如病变位于颈膨大处或位于髓内，当于显微镜配合神经电生理监测下轻柔操作，切除病变。而对于胸椎管内病变，尤其对于椎管内外交通性病变，有时神经根分离困难，经神经电生理监测确认后可行高选择性神经根切断，以确保完整切除肿瘤。

对于接受电生理监测的患者，SEP 报警标准目前多采用国际上公认的 50/10 法则，即反应波幅与基线比降低>50%或潜伏期延长>10%。当波幅下降>50%以上，或潜伏期延长>10%以上，则出现MEP报警。本研究也证实，神经电生理监测安全可信，对于牵拉刺激作用所致的MEP电位改变，只要无器质性损伤，术后多不影响功能。运动诱发电位持续降低改变的，可通过连续四联刺激鉴别损伤与否，总体波幅比≥50%，术后多无明显功能障碍表现，或经对症治疗、功能锻炼后恢复正常。术中长时间操作所致体感电位波幅下降，波幅下降在50%以内者，术后亦未见明显功能影响。

此外，对于腰部或腰膨大以下尤其脊髓栓系患者中，神经电生理监测更为重要，有利于重要神经纤维的功能保护。脊髓栓系常伴有椎管内脂肪瘤，椎管内的脂肪增生，往往与神经粘连严重，分离困难，甚至难以辨别神经根与粘连组织，手术尤需谨慎，非监测下的手术操作略显盲目，常导致手术切除率下降，神经电生理监测可有效发现术中牵拉及刺激所致的电位波幅变化，避免盲目牵拉、结扎、切除，降低了脊髓及神经损伤几率[15]。本研究也发现，神经电生理监测组术后短期神经功能评估较非监测组并无明显优势，究其原因可能为监测条件下操作依据充分，可做更多的切除操作，术中对神经骚扰更多，而监测预警范围决定了术中并无器质性损伤，故而长期评估并无明显的神经功能下降。

总之，术中神经电生理监测尽量减少监测干扰因素，采用SEP/MEP相结合，配合术中肌电图监测能有效降低手术患者脊髓与神经损伤几率，降低并发症发生率，提高病变切除率，改善患者预后，监测安全可靠。