妊娠期糖尿病产妇分娩的新生儿低血糖发生率及产科危险因素分析

许旭，李俊林

(1.新疆医科大学第六附属医院妇产科，新疆 乌鲁木齐 830002；2.新疆维吾尔自治区妇幼保健院妇产科，新疆 乌鲁木齐 830001)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，约占糖尿病孕妇的80%以上，我国GDM发病率为1%～5%[1]。GDM是导致母婴不良妊娠结局的重要原因，美国妇产科医师协会《妊娠期糖尿病指南(2017)》[2]明确指出，GDM可显著增加流产、早产、感染、巨大胎儿、新生儿窘迫、窒息和低血糖等发生风险，严重威胁母婴健康。产科临床发现，大多数低血糖新生儿症状较为隐匿，持续或严重的低血糖状态若未及时纠正处理，可直接损伤新生儿中枢神经系统，甚至造成永久性脑损伤和不同程度的神经系统后遗症，严重时可危及生命，引起医患纠纷等[3]。因此对GDM产妇此类高危人群而言，积极做好新生儿低血糖的预防工作具有重要意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对新疆医科大学第六附属医院2017年1月至2018年3月收治260例GDM产妇的临床资料进行分析，参考中华医学会妇产科分会产科学组制定的妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[4]标准确诊，包括：(1)2次及以上测定空腹血糖(FBG)≥5.8 mmol/L；(2)葡萄糖耐糖实验：空腹12 h后口服葡萄糖75 g，记录空腹和服糖后1 h、2 h、3 h共4个点血糖值，其中≥2个时点血糖值超过正常值，即可确诊GDM。所有产妇均为单胎且成功生产。产妇年龄23～37岁，平均(28.31±4.25)岁；初产妇194例，经产妇66例，平均产次(1.25±0.21)次；新生儿男性141例，女性119例。

1.2 方法

根据《诸福棠实用儿科学》[5]第8版中“新生儿低血糖”诊断标准：出生3 d内血糖<1.7 mmol/L，早产儿<1.1 mmol/L，出生3 d后血糖浓度<2.2 mmol/L。统计本组260例GDM产妇新生儿低血糖发生情况，分为低血糖组和对照组，并收集两组产妇年龄、产次、妊娠周期、分娩方式、孕期血糖控制情况、早产、新生儿性别、体重、体温、喂养规范性等资料。孕前超重或肥胖标准：根据体质量指数(BMI)判定，BMI≥24.0～28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。GDM孕妇血糖控制良好标准：3.3 mmol/L<空腹血糖(FBG)<5.6 mmol/L，4.4 mmol/L<餐后2 h血糖(2hPBG)<6.7 mmol/L。新生儿低体重标准：出生体重<2 500 g。新生儿低体温标准：直肠体温≤35 ℃，体表冰冷、反应低下。喂养规范标准：血糖仪监测新生儿足跟血血糖浓度，产后6 h内血糖正常的新生儿母乳喂养。血糖<3.3 mmol/L者产后0.5 h按需母乳喂养，产后2 h内15～20 mL的10%葡萄糖溶液喂养，产后2～6 h行配方奶20 mL喂养。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 新生儿低血糖发生率

260例GDM产妇分娩的新生儿共发生56例低血糖，新生儿低血糖发生率21.54%，根据新生儿低血糖发生情况将其分为对照组(n=204)和观察组(n=56)。

2.2 组间GDM产妇和新生儿一般情况比较

两组GDM产妇年龄、产次、分娩方式、新生儿性别方面相较差异无统计学意义(P>0.05)；组间GDM产妇孕前超重或肥胖、血糖控制效果、新生儿早产、新生儿体重、体温及喂养规范性方面差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)。见表1。

一般资料对照组(n=204)观察组(n=56)χ2/t值P值产妇年龄(岁)28.30±4.2928.33±4.240.0460.963产妇产次(次)1.25±0.221.24±0.190.3100.757分娩方式0.2620.608 阴道分娩135(66.18)35(62.50) 剖宫产69(33.82)21(37.50)孕前超重或肥胖4.9380.026 是29(14.22)16(29.09) 否175(85.78)40(71.43)产妇血糖控制效果4.3740.036 良好168(82.35)39(69.64) 欠佳36(17.65)17(30.36)新生儿性别0.0010.981 男106(51.96)29(51.79) 女98(48.04)27(48.21)新生儿早产7.1270.008 是25(12.25)15(26.79) 否179(87.75)41(73.21)新生儿低体重11.4340.001 是34(16.67)21(37.50) 否170(83.33)35(62.50)新生儿低体温9.9260.002 是31(15.20)19(33.93) 否173(84.80)37(66.07)新生儿喂养5.8280.016 规范182(89.22)43(76.79) 不当22(10.78)13(23.31)

2.3 GDM产妇发生新生儿低血糖多因素分析

根据单因素分析结果，共纳入GDM产妇孕前超重或肥胖、GDM产妇血糖控制效果、新生儿早产、体重、体温和喂养规范性6个产科因素进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示GDM产妇孕前超重或肥胖、GDM产妇血糖控制不佳、早产儿、低体重、低体温和新生儿喂养不当均是新生儿发生低血糖的危险因素(OR=3.769、6.295、13.376、4.513、12.028、38.164，P<0.05或<0.01)。见表2。

表2两组新生儿发生低血糖的产科危险因素的多因素非条件Logistic分析

产科因素β值Wald值P值OR值95% CI孕前超重或肥胖1.2088.1470.0133.7691.408～7.826产妇血糖控制1.85312.8140.0096.2952.304～16.259早产儿2.57621.4820.00113.3764.913～31.254低体重1.4879.0250.0114.5131.837～14.196低体温2.54320.6950.00112.0284.906～25.284新生儿喂养规范性3.71926.5130.00138.1647.860～56.328

3 讨论

孕妇进入妊娠中后期后，随着体内孕酮、雌激素和皮质醇等抗胰岛素物质增加，引起产妇对体内胰岛素的敏感性下降和机体胰岛素分泌增加，部分孕妇无法适应这一代偿性病变是导致GDM形成的重要原因，相关报道指出GDM约占妊娠总数的4.3～5.1%[6-7]。虽然大多数GDM在产后可自行恢复正常，但孕期持续的高血糖状态对母婴健康仍造成不可避免的损伤，做好GDM此类高危妊娠人群的产科相关处理工作意义重大。新生儿低血糖是GDM产妇常见的不良妊娠结局，虽然新生儿产出后脱离了母体高血糖环境，但高胰岛素血症仍然存在，若不及时补充糖，较易出现低血糖，严重时直接危及生命[8]。产科临床实践表明，大多数低血糖新生儿早期并无明显症状，但持续存在的低血糖状态易造成新生儿脑细胞坏死甚至不可逆的脑神经损伤，严重影响新生儿正常智力发育。

GDM是新生儿低血糖发生的危险因素之一，有报道[9]指出GDM产妇产时血糖>7.2 mmol/L是新生儿低血糖的高危因素，因此积极控制孕妇血糖水平尤为重要。但新生儿发生低血糖的原因比较复杂，除GDM因素外，充分掌握影响新生儿低血糖发生的相关因素，是产科制定合理预防干预措施、尽力减少此不良妊娠结局发生的关键。本研究显示，260例GDM产妇的新生儿低血糖发生率为21.54%，和卫淑芳等[10]研究的20.88%基本一致。组间单因素分析显示，两组GDM产妇年龄、产次、分娩方式以及新生儿性别比较，差异均无统计学意义，但观察组GDM产妇血糖控制良好率仅为69.64%，明显低于对照组82.35%(P<0.05)。此外观察组产妇孕前肥胖或超重、早产儿、新生儿低体重、低体温和喂养不当的比重均明显高于对照组(P<0.05)。进一步多因素Logistic分析显示，GDM产妇孕前肥胖或超重、血糖控制不佳、早产、新生儿低体重和低体温、喂养不当均是新生儿发生低血糖的危险因素(P<0.05或<0.01)，和周意园[11]报道结论相符合，这为产科积极预防新生儿低血糖发生提供了有力依据。

孕前肥胖或超重和新生儿血糖有紧密联系，国外Ferrara等[12]报道指出孕前BMI≥25 kg/m2是发生GDM和新生儿低血糖的危险因素。本研究采用《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》标准，将BMI≥24 kg/m2为超重，结果显示GDM产妇孕前肥胖或超重是新生儿低血糖的危险因素，和上述报道相符。其内在影响机制可能是产妇孕前肥胖或超重易引起血糖、游离脂肪酸和氨基酸水平升高，通过胎盘刺激作用，使胰岛素β细胞分泌更多的胰岛素和导致血糖水平降低。GDM产妇血糖控制效果对新生儿低血糖发生有直接影响，GDM孕妇妊娠期应积极加强血糖监测，采取饮食运动药物治疗等措施控制血糖水平，是纠正体内高血糖状态、降低母婴损伤的重要环节[13]。产科中早产儿和低体重多同时出现，二者均是新生儿发生低血糖的危险因素，早产儿机体发育欠充分，自身肝糖原贮备不足，糖代谢能力明显不及正常足月儿，加上胃肠道吸收能力和机体营养状态较差，大多数早产儿体重明显偏低，难以维持血糖平稳状态[14]。值得注意的是，胎龄34～36+6周的晚期早产儿由于体格和成熟度与足月儿接近，导致产科相关处理易被忽视，但临床实践表明，晚期早产儿仍具有较高的低血糖发生率，其死亡率仍高于足月儿，因此产科对早产儿低血糖防治处理时应引起重视。低体温新生儿发生低血糖风险明显升高，原因可能是此类新生儿体温调节机制不完善，不仅增加机体对葡萄糖等能源物质消耗，降低对低血糖状态的应对能力，而且低体温可降低相关酶活性，综合作用下导致低血糖发生，因此应严格做好新生儿体温检测和保暖处理工作[15]。此外新生儿喂养方式不当也是发生低血糖的危险因素，新生儿产出后需要及时规范喂养以获取葡萄糖等能量物质，尤其在产后6 h的低血糖高发时段里，规范喂养是合理补充新生儿所需能量、减少低血糖发生的重要措施。

综上所述，GDM产妇作为新生儿发生低血糖的高危人群，孕前肥胖或超重、孕期血糖控制不佳、早产、低体重、低体温及喂养不当均是新生儿发生低血糖的危险产科因素，因此应积极控制孕妇BMI，加强GDM孕妇孕期血糖监测，严格控制血糖水平，同时做好新生儿尤其是早产儿、低体重儿、低体温儿的糖分营养补充和保暖处理，给予科学规范喂养等，是降低新生儿低血糖发生、促进健康发育生长的关键。