术后静脉镇痛对HIV感染者免疫功能的影响

王丹，沈翔，王调兰，李雅琪，古荣，彭俊

(凉山彝族自治州第一人民医院，1.麻醉科；2.妇产科；3.检验科；4.凉山彝族自治州卫健委，四川 西昌 615000)

截至2017年底，全球存活的HIV感染者约3 690万人，每年新发病例180万，我国约有75.8万存活的HIV感染患者，每年新发病例13.4万[1]。随着HIV感染人群增多，接受手术治疗的HIV感染者逐渐增加。AIDS/HIV感染者T细胞功能缺陷，数量减少，抵抗力低下；而手术和麻醉会加剧T细胞免疫功能的进一步损伤[2]。相关报道[3]指出术后良好的镇痛可减少疼痛刺激，预防免疫功能的进一步损伤。术后静脉镇痛是术后疼痛管理的主要方法之一，具有显著镇痛效果。但目前关于术后AIDS/HIV感染者情况的报道甚少，且对患者免疫功能的影响尚不清楚。鉴于此，本研究收集70例AIDS/HIV感染手术患者，观察静脉镇痛对患者免疫功能的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月至2018年3月在凉山彝族自治州第一人民医院诊治的70例AIDS/HIV感染者患者，均经本院初筛HIV阳性。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各35例。观察组中，男性4例，女性31例；BMI 23～26 kg/m2，平均(24.14±3.02)kg/m2；手术病因：子宫肌瘤11例，宫外孕9例，宫颈癌6例，卵巢肿瘤5例，下肢骨折2例，阑尾炎2例；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级22例；手术时间60～150 min，平均(91.25±10.57)min；术中出血量51～324 mL，平均(152.34±35.69)mL；术后住院时间5～28 d，平均(16.24±3.87)d。对照组中，男性5例，女性30例；BMI 21～27 kg/m2，平均(24.85±3.37)kg/m2；手术病因：子宫肌瘤12例，宫外孕8例，宫颈癌5例，卵巢肿瘤5例，下肢骨折3例，阑尾炎2例；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级20例；手术时间50～170 min，平均(91.79±10.63)min；术中出血量55～332 mL，平均(152.05±35.77)mL；术后住院时间7～31 d，(16.75±3.96)d。

纳入标准：(1)明确的AIDS/HIV感染患者，年龄18周岁以上，男女不限；(2)均拟行手术治疗，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；(3)无心肝肾等重要脏器功能障碍。排除标准：(1)孕妇、哺乳期患者；(2)手术或麻醉禁忌症或麻醉药物过敏；(3)拒绝本研究。本研究已经获得我院伦理会批准，所有患者均知情同意，签署同意书。两组患者年龄、性别、BMI、手术病因、ASA分级、手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者手术均采用全麻方式，完善术前准备，常规禁食、禁饮，入室建立静脉通路，心电监护、吸氧，监测ECG、SPO2、无创血压。诱导麻醉均采用咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，顺式阿曲库铵 0.15～0.2 mg/kg静脉注射，成功后置入气管插管，切皮前静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，术中维持采用丙泊酚6 mg/(kg·h)持续静脉泵入，瑞芬太尼0.1 ug/(kg·min)持续静脉泵入，顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)持续静脉泵注维持肌松，维持BIS(麻醉深度)值为45～55。手术结束前15 min停用全麻药，格拉司琼5 mg静脉注射预防呕吐。

术毕观察组给予静脉自控镇痛，采用舒芬太尼1～2.00 μg/kg +托烷司琼5 mg+地佐辛注射液15 mg(规格1 mL∶5 mg；扬子江药业集团有限公司生产)混合液加0.9%NaCl至150 mL。自控镇痛参数设置：初始剂量1 mL/次，背景剂量2.5 mL/h，自控追加剂量1 mL/次，锁定时间20 min。对照组不给予术后静脉镇痛，疼痛明显时给予曲马多或杜冷丁肌肉注射。

1.3 观察指标

分别于手术前、术后24 h、术后48 h观察以下指标：(1)取静脉血标本3 mL，EDTA抗凝、稀释、离心及洗涤后，收集离心细胞制成外周血单个核细胞液(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)悬液，调整PBMC密度至1×104个/mL，采用FACS Calibur型流式细胞仪(美国BD公司)检测T淋巴细胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。(2)取静脉血3 mL常规抗凝，离心分离血清待测，酶联免疫吸附法检测白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平(仪器意大利为BIOBASE2000全自动酶免分析仪，试剂盒购自美国Epitope Diagnostics公司)，所有步骤均按照说明书严格进行。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 炎症因子比较

两组术前血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平比较，差异均无统计学意义(F=0.265、0.359、0.548、0.395，P>0.05)，术后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP均出现一定幅度升高后再下降(F观察组=6.351、8.251、7.251、6.592，F对照组=12.352、15.264、14.987、12.564)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后24 h、48 h血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 免疫功能指标对比

两组术前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(F=0.265、0.548、0.375、0.497，P>0.05)；观察组术后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指标变化比较，差异无统计学意义(F=1.265、0.985、0.243、1.235，P>0.05)；对照组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+呈进行性下降(F=5.264、4.985、7.582)，差异有统计学意义(P<0.05)，CD8+变化差异无统计学意义(F=0.651，P>0.05)。观察组术后24 h、48 h CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，CD8+与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平比较

*P<0.05，与术前比较； #P<0.05，与术后24 h比较。

表2 围术期患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指标比较

*P<0.05，与术前比较； #P<0.05，与术后24 h比较。

3 讨论

T淋巴细胞亚群来源于骨髓的淋巴干细胞，是机体主要免疫功能细胞，参与全身器官免疫、抗感染、免疫调节等病理生理过程[4-5]。T淋巴细胞包括CD3+、CD4+、CD8+亚群，各T细胞亚群之间相互作用，维持机体免疫功能平衡。当HIV病毒感染时，T细胞亚群数量及功能可出现异常变化[6]。HIV病毒是逆转录RNA病毒，以病毒形式寄居在宿主细胞，并不断繁殖，CD4+T淋巴细胞是其主要靶细胞。HIV病毒主要通过与CD4+结合入侵机体，并通过非整合途径干扰CD4+细胞与表面抗原结合，导致T细胞免疫功能失衡和免疫力降低，增加感染和肿瘤风险。本研究两组患者术前T细胞免疫功能均出现一定程度损伤，表现为CD3+、CD4+细胞比例、CD4+/CD8+比值降低，CD8+细胞比例升高。CD3+达于成熟T淋巴细胞表面，其数量反映整体T淋巴细胞水平，与免疫应答活性正相关。CD4+可激活其它免疫细胞活性，促进B淋巴细胞分泌抗体，启动免疫应答反应。CD8+是抑制型T淋巴细胞，与CD4+相互制约，CD4+、CD3+、CD4+/ CD8+比值降低则说明机体免疫功能低下[7]。术后对照组CD3+、CD4+细胞比例、CD4+/CD8+比值呈进行性下降，提示AIDS/HIV感染患者术后免疫功能损伤进一步加重，与覃绍坚等[2]研究结果一致。

本研究观察组患者术后采用静脉自控镇痛，CD4+、CD3+、CD4+/ CD8+无明显变化，提示术后有效镇痛可减少AIDS/HIV感染患者免疫损伤。分析原因为术后镇痛可阻滞手术创伤导致的神经冲动传导，抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋性，减少皮质醇释放，减轻机体应激反应，同时改善T淋巴细胞免疫功能。不同镇痛药物对免疫功能也有较为显著的影响。本研究静脉镇痛采用舒芬太尼和地佐辛联合镇痛，地佐辛因显效的镇痛效果和几乎无呼吸抑制的优点被广泛应用于手术麻醉和术后镇痛，地佐辛联合阿片类药物自控静脉镇痛，可以产生协同作用，提高镇痛效果，减少阿片类药物用量和阿片类药物所致不良反应[8]。周祥坤等[9]指出，地佐辛可调节机体炎性反应，调节免疫反应，减轻食管癌根治术对患者免疫功能的影响。IL-6、TNF-α是促炎因子，TNF-α刺激炎性递质分泌，IL-6参与机体免疫反应，促进炎性细胞增殖和分化[10]。CRP是炎症刺激下由肝细胞合成的急性时相蛋白，是机体微炎症反应的敏感性指标[11]。PCT是一种反映机体炎症反应及活跃程度的可溶性蛋白质，在炎性反应2～4 h内即可出现表达上调[12]。本研究中两组患者术后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均出现一定幅度升高后下降，但观察组患者术后血清IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均低于对照组，说明术后静脉镇痛可有效减轻手术导致的机体炎症反应和组织损伤。T辅助细胞可分泌IFN-γ、IL-2等细胞因子介导应变性炎症反应并放大炎症反应，而T辅助细胞是CD4+T细胞在抗原刺激下产生的不同功能效应T细胞。因此，观察炎性因子水平变化可在一定程度反映AIDS/HIV感染患者术后免疫功能变化，并能解释术后静脉镇痛对AIDS/HIV感染患者免疫功能的影响。

综上，术后静脉镇痛可减轻AIDS/HIV感染患者炎症反应和免疫功能损伤，有助于调节T细胞免疫功能平衡，减少免疫功能进一步损伤。