腹膜透析和血液透析对尿毒症患者肾功能及并发症的影响研究

田园，刘映红

(1.中南大学湘雅二医院肾内科，湖南 长沙 410011；2.海南医学院第二附属医院肾病内科，海南 海口 570311)

尿毒症也称为终末期肾衰竭。患者由于毒性代谢产物在体内大量潴留而呈现消化道、心、肺、神经、肌肉、皮肤、血液等广泛的全身中毒症状，肾小球滤过率(GFR)<15 mL/min。大多数尿毒症患者机体存在微炎症状态，已有研究[1-2]证实微炎症反应和尿毒症的发生进展、并发症有紧密联系，也是导致患者死亡的重要因素。透析疗法是目前治疗尿毒症的有效手段，其中腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和血液透析(hemodialysis，HD)是比较常用的透析方法，二者临床疗效各异，其优劣性尚需大量研究多角度比较[3]。本研究旨在从肾功能、机体微炎症状态和并发症3个方面比较PD和HD的差异，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年1月至2018年12月中南大学湘雅二医院肾内科接受透析治疗的96例尿毒症患者。采用数表法将所有患者随机分为PD组(n=48)和HD组(n=48)。PD组中，男性29例，女性19例；年龄35～73岁，平均(51.29±8.34)岁；体质指数(BMI)21.76～26.58 kg/m2，平均(24.15±2.03)kg/m2；原发疾病类型：慢性肾小球肾炎27例，间质性肾炎和梗阻性肾病均为8例，其他5例。HD组中，男性29例，女性19例；年龄35～73岁，平均(51.29±8.34)岁；BMI 21.80～26.57 kg/m2，平均(24.10±2.07)kg/m2；原发病包括慢性肾小球肾炎29例，间质性肾炎8例，梗阻性肾病7例，其他4例。两组尿毒症患者的上述资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)均符合美国国家肾脏基金会制定的《肾脏病预后质量指南》[4]中“慢性肾脏病”诊断标准和第5期分期标准；(2)患者年龄<80岁，具备基本的沟通交流能力，依从性良好；(3)具备透析疗法的适应症；(4)患者和家属签署研究知情同意书。排除标准：(1)入组前3个月内合并慢性感染、激素使用史、急性心血管史或接受过腹部手术者；(2)合并肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、风湿免疫性疾病、肝硬化等疾病者；(3)合并PD或HD禁忌症者；(4)妊娠、哺乳期妇女。本研究获得医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者入院后均积极控制血压、血糖、营养支持和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，给予活性维生素D、钙离子拮抗剂、铁剂、促红细胞生成素和叶酸等基础治疗，均由同组肾内科护士给予专科护理等。PD组患者采用乳酸盐透析液(北京双鹤药业股份有限公司)治疗，交换透析液8 L/d，4次/d，透析3个月。HD组患者采用1.5碳酸氢盐透析液进行置换，采用低分子肝素钠抗凝，血流量200～280 mL/min，3次/周，4 h/次，透析3个月。

1.3 观察指标

两组患者均于透析前后抽取空腹肘静脉血10 mL，常规2 000 r/min，离心15 min，离心半径8 cm，提取血清样本后置于-80℃冰箱冷存，以备检测。采用日立公司生产的7600-210型全自动生化分析仪检测血清肌酐(SCr)、尿素(BUN)水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和降钙素原(PCT)水平，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，均严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者透析前后肾功能SCr、BUN水平比较

透析3个月后，两组患者血SCr、BUN水平均较透析前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较透析后血SCr、BUN水平，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 PD组和HD组透析前后肾功能SCr、BUN水平比较

*P<0.05，与透析前组内比较。

2.2 两组患者透析前后微炎症状态比较

透析治疗3个月后，血清hs-CRP、IL-6、TNF-α和PCT水平与透析前比较均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；透析后组间比较，PD组hs-CRP水平明显低于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 PD组和HD组患者透析前后微炎症状态指标比较

*P<0.05，与透析前组内比较。

2.3 两组患者透析相关并发症发生率比较

两组患者透析并发症主要为感染、高血压、心率失常、低蛋白血症和充血性心衰。组间比较，PD组的感染发生率、低蛋白血症发生率高于HD组，高血压、心律失常和充血性心衰发生率明显低于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PD组和HD组透析相关并发症率比较[n(%)]

3 讨论

尿毒症是各种肾脏病发展至终末期时出现肾功能不可逆的衰退性疾病，其病理、生理机制十分复杂。已有研究[5-6]提出了“肾小球高滤过学说”、“肾小球高代谢学说”、“矫枉失衡学说”和“尿毒症毒素学说”等观点。尿毒症在世界范围内发病率约为1/10万，不同国家或地区、种族发病率存在差异，我国自从1999年开展ESRD规范登记以来，发病率整体呈增长趋势，且我国人口总量庞大，尿毒症的患病基数亦十分庞大，造成严重的社会与家庭负担[7]。肾脏替代是传统治疗尿毒症的有效疗法，但受器官来源稀缺、手术适应证范围小、费用昂贵、治疗风险较高等因素，不宜成为临床的首选[8]。而随着透析技术和设备的不断完善、医保大力支持，以PD和HD为典型的透析疗法受到临床的青睐，对延长生存时间、改善预后具有积极作用[9-10]。

微炎症状态是炎症物质所致的血管内发炎，患者虽无全身或局部显性临床感染征象，但机体存在持续的、低水平的炎症状态[11]。随着尿毒症及相关领域的不断深入研究，尿毒症患者机体出现微炎症状态受到高度重视，表现为内毒素、TNF-α、IL-6等炎性因子释放增多，其诱发因素可能和肾脏清除炎症因子能力下降、免疫功能障碍等有关[12]。微炎症反应会加剧尿毒症患者营养不良、钙磷代谢紊乱并引起机体炎症性损伤，细胞外基质在肾脏沉积易导致肾脏纤维化病理改变，也是肾脏结构和功能衰退的重要原因[13]。同时，微炎症状态也是尿毒症患者发生感染、动脉粥样硬化和心脑血管疾病的独立危险因素，而接受维持性透析治疗的尿毒症患者主要死因是心脑血管疾病。因此，有效控制微炎症状态、保护残余肾功能对降低尿毒症患者死亡风险、缓解病情尤为重要[14-15]。

血清hs-CRP、IL-6、TNF-α和PCT是一组反映机体炎症反应客观敏感性的指标，本研究显示PD组和HD组透析治疗3个月后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α和PCT水平均有明显下降，且PD组hs-CRP水平显著低于HD组。这说明两种透析方式均能控制尿毒症患者机体微炎症状态，但PD组的抑制炎症作用优于HD。分析原因可能是：(1)HD采用体外循环模式，治疗过程中血液暴露，且和透析膜、透析管路具有不相容性，会增加炎性因子释放；(2)HD受血液透析器孔径限制，对hs-CRP、IL-6、TNF-α等大分子炎性因子清除能力较差；(3)HD治疗中经动静脉内瘘穿刺、中心静脉置管等操作，可能使微量细菌经过此血管通路侵入机体，加剧微炎症反应[16]。本研究显示，两组透析后SCr、BUN水平均较透析前有明显下降，两组间比较无明显差异，和杨枫等[17]研究结论相吻合，提示PD和HD两种透析模式均能有效保护残余肾功能，且二者效果接近。

尿毒症维持性血液透析愈发重视并发症的防治，近些年透析疗法的安全性得到一定提高[18]。本研究显示，PD组感染、低蛋白血症发生率分别为16.67%、20.83%，明显高于HD组4.17%、4.17%；而高血压、心律失常和充血性心衰发生率分别为10.42%、6.25%、12.50%，均显著低于HD组29.17%、22.92%、35.42%，和文献[19-20]报道结论相似，说明PD和HD两种透析模式并发症方面各有优劣。本研究也存在些许不足，比如研究纳入样本量偏少、未探讨PD和HD透析模式对尿毒症患者中远期预后状况及生存质量的影响，后续研究中需进一步探讨。

综上，PD和HD均是治疗尿毒症的有效透析模式，保护残余肾功能效果较好，并发症方面各有优势和不足，但PD模式对改善机体微炎症状态效果优于HD。