产前观测胎儿动脉导管特征及其与先心病关系

何晓琳　刘云云

【摘要】 目的 探讨产前观测胎儿动脉导管特征及其与先天性心脏病（先心病）关系。方法 264例孕26～40周的胎儿。根据孕周分为26～31+6周组（116例）、32～36+6周组（88例）、≥37周组（60例）。所有胎儿均进行超声二维灰阶血流成像技术（B-flow）联合时间-空间相关成像（STIC）及三血管气管切面检查。观察三组胎儿动脉导管形态及动脉导管瘤发生情况。结果 264例胎儿， 进行超声检查共

320例次， 其中26～31+6周组、32～36+6周组、≥37 周组分别为140例次、110例次和70例次。≥37周组、32～36+6周组胎儿的动脉导管形态标准占比4.3%、13.6%均明显低于26～31+6周组的27.9%， ≥37周

组胎儿的动脉导管形态标准占比明显低于32～36+6周组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;≥37周组32～36+6周组胎儿的动脉导管弯曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%均明显高于26～31+6周组的20.7%， 弯曲度≥90°或迂回S型比例明显高于32～36+6周组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;≥37周组的动脉导管弯曲度<90°占比35.7%明显低于32～36+6周组的55.5%和26～31+6周组的51.4%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。26～31+6周组未检出合并导管动脉瘤， ≥37周组中在动脉导管明显弯曲处合并动脉导管瘤1例， 且存在卵圆孔狭窄及房间隔瘤， 于孕37周时引产， 尸检证实存在动脉导管瘤、卵圆孔狭窄及房间隔瘤。32～36+6周组表现为动脉导管中段扩张者1例， 分娩后第2天经心脏超声检查确诊。结论 B-flow联合STIC数据采集联合超声三血管气管切面能较准确观察到妊娠晚期胎儿动脉导管形态变化， 并对胎儿动脉导管瘤进行准确诊断， 避免误诊、漏诊。

【关键词】 先天性心脏病;胎儿动脉导管;二维灰阶血流成像技术;时间-空间相关成像技术;三血管气管切面

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.024

随着超声在产前检查中的应用， 胎儿先心病的产前诊断准确率得到较大提高。胎儿血循环及其动脉导管特征对胎儿循环系统的发育具有重要作用。有研究报道[1]， 正常胎儿动脉导管内径随孕周增加而增大， 足月时可达到（5.3±1.2）mm。研究同时指出， 动脉导管异常与心脏结构和功能异常有关。B-flow可直接在同一灰阶图像上同时显示组织形态和血管内血液情况。STIC技术能静、动态地显示胎儿心脏容积图像， 其四维重建能获得更准确的胎儿心脏解剖和病理信息。两者联合使用， 可更为清晰地观察到心脏动脉导管等结构， 对胎儿先心病诊断具有一定临床意义[2]。本研究对264例孕晚期胎儿采用B-flow联合STIC及三血管气管切面进行胎儿导管的重建， 观察其特征并分析其与先心病的关系， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年6月～2016年5月山东威海市中心医院收治的264例胎儿， 所有胎儿胎龄26～40周。纳入标准：①孕母健康， 无糖尿病、先心病等病史;②孕前月经正常， 单胎;③胎儿心脏二维图像质量好;④临床及心脏超声检查胎儿正常， 胎儿体质量正常。孕妇年龄21～41岁， 平均年龄（28.5±7.6）岁;孕周26～41周， 平均孕周（28.5±4.2）周。将所有胎儿根据孕妇孕周分为26～31+6周组（116例）、32～36+6周组（88例）、≥37 周组（60例）。

1. 2 方法 采用通用V730和E8彩色多普勒诊断系统， 探头频率为4～8 MHz。选“胎儿心脏”检查程序， 先进行产科常规超声扫查， 再以三维容积探头， 以胎胸矢状切面的主动脉弓长轴切面、胎胸横切面的四腔心切面作为起始采集平面， 探讨与切面角度20～30°， 扫查时间12.5 s。采集容积数据时， 胎儿最佳体位为仰卧位， 脊柱在6点位置， 由于心脏易受到脊柱和肋骨声的影响， 故脊柱不宜在11：00～1：00点， 其他位置均能获得较高质量的容积数据。取样范围包括胎儿下颈部、胃、心脏、大血管及回心静脉， 先行B-flow显像， 再嘱孕妇屏气行STIC采集数据。容积数据以初始切面， 与初始切面呈矢状位、冠状位垂直的平面显示。将容积图像进行表面重建和处理。在三血管气管切面观察胎儿动脉导管形态并记录。

1. 3 观察指标及判定标准 观察三组胎儿超声检查情况， 并比较三组胎儿动脉导管形态及合并导管动脉瘤情况。胎儿动脉导管形态根据参考文献[3]进行分型， 分为标准、弯曲度<90°、弯曲度≥90°和迂回弯曲S型动脉导管。超声观察到动脉导管迂回， 呈纺锤或囊状扩张， 并伸向主动脉弓左侧， 则可诊断为动脉导管瘤[4]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意義。

2 结果

2. 1 三组胎儿超声检查情况 264例胎儿， 进行超声检查共320例次， 其中26～31+6周组、32～36+6周组、≥37 周组分别为140例次、110例次和70例次。

2. 2 三组胎儿动脉导管形态情况比较 ≥37周组、32～36+6周组胎儿的动脉导管形态标准占比4.3%、13.6%均明显低于26～31+6周组的27.9%， ≥37周组胎儿的动脉导管形态标准占比明显低于32～36+6周组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;≥37周组32～36+6周组胎儿的动脉导管弯曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%明显高于26～31+6周组的20.7%， ≥37周组胎儿的弯曲度≥90°或迂回S型比例明显高于32～36+6周组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;≥37周组胎儿的动脉导管弯曲度<90°占比35.7%明显低于32～36+6周组的55.5%和26～31+6周组的51.4%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 三组胎儿合并导管动脉瘤情况比较 26～31+6周组未检出合并导管动脉瘤， ≥37周组中在动脉导管明显弯曲处合并动脉导管瘤1例， 且存在卵圆孔狭窄及房间隔瘤， 于孕37周时引产， 尸检证实存在动脉导管瘤、卵圆孔狭窄及房间隔瘤。32～36+6周组表现为动脉导管中段扩张者1例， 分娩后第2 天经心脏超声检查确诊。

3 讨论

胎儿动脉导管是胎儿降主动脉峡部与左肺动脉根部间的重要连接血管， 在胎儿体循环中发挥着重要的作用， 90%的肺动脉血液需经动脉导管进入降主动脉， 再经脐带动脉通过胎盘实现胎儿血液与母体血液间的物质交换[5]。胎儿动脉导管是由胎盘直接向胎儿体循环供应富氧血的生理性血流通道， 使胎儿体内的供血供氧无需经过发育不完善的肺脏。

胎儿动脉导管异常预示着心脏其他结构异常的存在， 通常表现为胎儿动脉导管血流动力学的改变， 进而导致动脉导管形态、内径及血流变化。B-flow成像联合STIC数据采集能清晰观察到大血管及流出道的内径、走行与位置， 并能对低速小血管较快速立体成像， 方便检查者更好地了解大血管解剖关系[6]。联合三血管气管切面扫查能更好地显示动脉导管参数的变化。本研究结果显示， ≥37周组、32～36+6周组胎儿的动脉导管形态标准占比4.3%、13.6%均明显低于26～31+6周组的27.9%， ≥37周组胎儿的动脉导管形态标准占比明显低于32～36+6周组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;≥37周组32～36+6周组胎儿的动脉导管弯曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%明显高于26～31+6周组的20.7%， ≥37周组胎儿的弯曲度≥90°或迂回S型比例明显高于32～36+6周组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;≥37周组胎儿的动脉导管弯曲度<90°占比35.7%明显低于32～36+6周组的55.5%和26～31+6周组的51.4%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结果表明， 随着孕周增加， 胎儿动脉导管形态主要由标准动脉导管型向弯曲度<90°型转变， 在妊娠晚期， 可能变为弯曲度≥90°型或迂回S型， 在无其他心脏结果异常时， 仅仅凭借动脉导管的改变是无法诊断为动脉导管异常。

本研究还发现， 26～31+6周组未检出合并导管动脉瘤， ≥37周组中在动脉导管明显弯曲处合并动脉导管瘤1例， 且存在卵圆孔狭窄及房间隔瘤， 于孕37周时引产， 尸检证实存在动脉导管瘤、卵圆孔狭窄及房间隔瘤。32～36+6周组表现为动脉导管中段扩张者1例， 分娩后第2 天经心脏超声检查确诊。说明合并导管动脉瘤可能发生在32周之后， 动脉导管瘤的发生可能与其他心脏结果异常有关。

综上所述， B-flow联合STIC数据采集、三血管气管切面检查可更清晰立体观察妊娠晚期胎儿动脉导管形态， 较准确地发现胎儿动脉导管瘤， 避免误诊、漏诊。

参考文献

[1] 刘湧， 王琼， 刘艳君， 等. 超声检查诊断不同孕周胎儿动脉导管内径的临床意义. 浙江临床医学， 2016， 18（5）：901-902.

[2] 吴红梅， 蔡爱露， 张颖， 等. B-flow联合时间-空间相关成像技术在正常胎儿心血管系统中的应用. 中国医学影像技术， 2011， 27（7）：1439-1442.

[3] 王春麗. 妊娠晚期胎儿动脉导管形态变化的超声诊断价值. 中国临床研究， 2015， 28（9）：1219-1221.

[4] 易艳， 熊奕， 甘晗靖， 等. 产前超声对胎儿动脉导管瘤的诊断和鉴别诊断价值. 中国超声医学杂志， 2014， 30（1）：58-61.

[5] 冷俊红， 徐萌， 尹娟， 等. 产前超声诊断胎儿动脉导管狭窄及缺如. 中国超声医学杂志， 2014， 30（9）：852-854.

[6] 钱晓芹， 顾建娟. 时间-空间相关成像技术在胎儿心脏检查中的应用. 国际妇产科学杂志， 2011， 38（2）：140-142.