542例儿童过敏性紫癜回顾性分析

司秀影， 王海

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是儿童时期最常见的血管炎[1]，远期损害主要是肾损伤[2],是继发性肾小球疾病的常见病因[3]。我们对近年来在我院住院的542例HSP患儿进行了追踪随访，结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年10月至2017年9月黑龙江中医药大学附属第一医院儿科收治住院的HSP患儿542例为研究对象，均符合HSP的诊断标准[4]。

1.2 方法 查询病历系统记录HSP患儿的一般情况(包括发病年龄、性别、患儿所在地域分布、发病季节等)、发病诱因、临床表现、辅助检查等信息。通知患者家长复检患儿尿常规，有异常的再复检1次。参照中华医学会紫癜性肾炎诊治循证指南(2016)紫癜性肾炎诊断标准[5]，2次以上镜下血尿红细胞≥3个/高倍视野和(或)尿蛋白阳性。

2 结果

2.1 一般情况 542例HSP患儿中男283例，女259例，男女比例为1.09∶1。发病时间以每年的10月至次年4月为主。患儿所在地域本省本市有260例，本省外市有247例，外省有35例。发病年龄为1～14岁，平均年龄7.30岁，发病年龄与性别无关(P>0.05)，发病年龄与人数的关系见图1。

图1 发病年龄分布柱状图

2.2 发病诱因 542例患儿中在起病前发生呼吸道感染有273例(50.37%)；发病前进食海产品、豆制品、奶制品等的患儿有34例(6.27%)，蚊虫叮咬6例(1.12%)，剧烈运动5例(0.92%)，无明显诱因者224例(41.33%)。

2.3 首发症状 在542例患儿中，皮疹仍为主要首发症状，有517例(95.39%)，首发腹部症状18例(3.32%)，首发关节不适7例(1.29%)，首发1周内出现血尿和(或)蛋白尿有38例(7.01%)。

2.4 临床特点 542例HSP患儿出现不同程度的皮肤紫癜,踝关节周围比较密集，有490例(90.41%)，其次累及臀部，部分累及上肢、躯干部。有消化道症状者78例(14.39%)，胃脘部疼痛有27例(4.98%)，脐周疼痛31例(5.72%)，大便潜血阳性有46例(8.49%)。因此住院时间相应延长，影响了预后。有消化道出血的患儿其白细胞及D-二聚体明显升高，与以往报道一致[6]。有关节表现者123例(22.69%)，部分患儿常同时合并多个关节受累，患儿活动后关节症状加重，累及膝关节64例(11.81%)，累及踝关节48例(8.86%)，部分累及腕关节、肘关节。11分析组胺药物的患儿住院期间实验室检查出现尿常规结果异常的有34.50%(187/542)，对187例患儿进行肾及肾血管超声，结果显示有2例有胡桃夹现象。符合紫癜肾标准的有82例(15.13%)，低于其他报道[7-8]，余103例一过性尿常规异常。患儿以无症状血尿及蛋白尿为主要临床表现，24 h尿蛋白定量增高，多次复检仍有异常。

2.5 其他症状及体征 542例HSP患儿中有5例伴有头痛，其中脑地形图轻度异常2例，行腰椎穿刺后无明显异常，且预后良好，期前收缩伴心动过速6例、房室传导阻滞2例、经治疗后复查心电图，结果显示良好，睾丸肿胀2例，全身酸痛者4例，伴有腹水者1例。

2.6 实验室检查及病原学检验 患儿在入院后均进行血、尿常规、支原体、呼吸道病毒九项、幽门螺旋杆菌、食入物过敏原IgE等相关检查。结果显示246例患儿白细胞计数≥12×109/L或C反应蛋白≥10 mg/L，且少数患儿有病毒感染，感染仍为HSP发病的主要诱因，食入物、吸入物过敏有106例，阳性值主要集中在奶制品、豆制品、海鲜、花草粉、尘螨、猫狗毛等。

2.7 治疗

2.7.1 一般治疗 入院后嘱患儿卧床休息，避免剧烈活动，衣服、鞋子、袜子应宽松，饮食宜清淡，避免食用或者接触致敏物。

2.7.2 西药治疗 所有患儿均给予积极治疗，有感染的HSP患儿给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、氨曲南等抗感染治疗；寄生虫感染者使用阿苯达唑片(史克肠虫清)驱虫治疗；对于关节型、腹型疼痛剧烈的患儿应用甲泼尼龙琥珀酸钠；抗过敏用复方甘草酸单铵S注射液治疗。在治疗过程中，有336例HSP患儿使用了抗组胺药物2～8周，有316例使用西替利嗪糖浆，20例使用氯雷他定糖浆/片。

2.7.3 中药治疗 所有患儿均口服清热解毒、凉血止血的中药汤剂辅助治疗，特别是对于肾损害的患儿，应用清心莲子饮、理血汤、小蓟饮子以及自拟方剂治疗。

2.8 随访结果 542例患儿中，125例患儿由于电话号码更换等原因未联系到；余417例患儿家长配合回答相关问题；其中仍有80例患儿家长未遵医嘱给患儿进行尿常规检查，19例患者虽然1次尿常规异常，但家长未予复检或失联，均予以剔除，符合规范的患儿318例。随访结果分析如下：

2.8.1 抗组胺药物与非抗组胺药物的比较 有336例患儿应用抗组胺药物，其中使用氯雷他定糖浆/片有20例，人数较少，不予分析。我们将使用西替利嗪糖浆的患儿与未使用抗组胺药物的患儿进行分析，见表1。

表1 抗组胺药物与非抗组胺药物的比较

表1结果表明，两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，在远期肾损害方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.8.2 紫癜复发情况 HSP患儿复发1次以上占21.34%(89/417)，多于翟文生等[9]的报道。住院期间诊断为紫癜肾的有82例，随访到72例，复发的有24例，经分析后得出，住院期间诊断为肾型紫癜的患儿紫癜更容易复发(P=0.006<0.05)。初始无肾脏损害，复发1次占77.53%(69/89)，复发2次占20.22%(18/89)，复发≥3次占2.25%(2/89)。复发时间及诱因见表2。

表2 111人次复发时间及诱因

表2可见，1个月内复发的患儿较多，有部分患儿半年后仍可出现复发。复发诱因主要是呼吸道感染。

2.8.3 远期尿常规检查结果分析 对417例患儿进行2次以上的尿液常规复查，符合规范的患儿318例，2次以上异常的有44例，其中入院时尿常规异常者30%(18/60)，后期尿常规持续异常，入院时尿常规无异常10.08%(26/258)出现异常。对318例患儿进行远期尿常规异常的相关分析，包括性别、发病年龄、紫癜反复发作、住院期间临床类型。根据发病年龄分布柱状图分析，在年龄≥6岁时患儿人数明显上升，将发病年龄≥6岁进行相关分析，紫癜反复发作67例。见表3。

表3 远期尿常规异常影响因素的Logistics回归分析

肾损害严重程度直接关系到患者的预后[10]。本次回顾性分析显示急性期过敏性紫癜性肾炎的发生率为15.13%(82/542)，HSP患儿经过积极治疗后，远期复检尿常规异常的患儿有13.84%(44/318)，远期尿常规异常相关因素Logistics回归分析表明：入院时诊断肾性紫癜的患儿更易出现远期尿常规的异常，远期尿常规的异常与年龄≥6岁以及紫癜反复发作也密切相关。入院诊断腹型紫癜与远期尿常规的异常无明显关系(P=0.241>0.05)。

3 讨论

本次回访由于多种原因，导致依从性较低，依从率为58.67%(318/542)，包括电话号码的更换，部分患儿家长不能配合，患儿所在地域的不同，复检尿常规多在当地医院进行，尿检仪器型号不尽一致，故都可能在一定程度影响结果。

HSP患儿发病季节主要集中于冬春季节，可能与哈尔滨地区冬春季节寒冷，患儿容易呼吸道感染，从而诱发HSP的发生有关。本次研究发现细菌感染是HSP发病的主要原因和复发的主要诱因[11]。除细菌感染外，饮食、吸入物等过敏因素诱发HSP居第2位，饮食所致过敏见于各个季节，吸入物过敏常见于春季，与春季万物复苏，花草粉、杨柳絮等吸入性过敏原性物质关系密切。因此建议HSP患儿行食物不耐受或过敏原筛查，根据筛查结果，避免接触过敏源性物质，可在一定程度缩短HSP患儿的病程并且能够减少其复发。

HSP主要累及皮肤，出现皮肤的瘀斑及瘀点，在临床过程中，一些患儿皮肤症状出现较晚，而且极少数患儿出现的部位不典型。以消化道症状为首发者易造成误诊，需与其他以消化道为主的疾病相鉴别。

本研究还发现，远期尿常规显示住院期间出现肾脏损害的患儿有30%(18/60)远期更易出现尿常规的异常；住院期间未出现尿常规异常的患儿，远期10.08%(26/258)也出现了尿常规的明显异常，经过回访发现，一些患儿出院后，家长未能带领患儿定期复查，特别是患儿在入院期间未出现肾损害，家长多有忽略，这样不免导致患儿在出现异常时，发现不及时，以致治疗不及时，多种因素导致病情迁延难愈，是否与近年来成人的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征的增多存在一定的关系，尚有待于继续跟踪调查。从表3中我们还可以看出远期尿常规异常还与年龄≥6岁和紫癜反复发作有密切关系。

入院诊断腹型紫癜与远期尿常规的异常无明显关系，与国内其他报道有所差异[12]。腹型紫癜的患儿伴有腹痛、恶心、呕吐、嗳气、黑便等，胃肠道含有丰富的毛细血管，各种刺激因子作用下致血管壁通透性和脆性增加，从而致胃肠道黏膜出血、水肿，进而出现上述一系列的表现。腹型紫癜重者可以导致出血、坏死以及穿孔，是腹型紫癜伴严重并发症的主要原因，必要时需行超声、内镜等相关检查以判断病情。

过敏性紫癜性肾炎的发病机制目前尚未完全清楚，皮疹复发是影响紫癜性肾炎预后的重要因素[13]。对具有明显关节症状及消化道症状的患儿应用糖皮质激素，可以明显缓解症状，减少其住院天数。有研究表明HSP患者在出现皮肤紫癜的同时肾已有受累，但由于其严重程度的不同，部分患者表现不明显，轻症者尿常规无明显异常，在临床诊断与治疗过程中需多加注意[14]。有肾脏损害的患儿出院后应继续口服药物治疗，并对其长期定期回访以判断预后，对此类患儿的远期评估提供指导意义。

综上所述，经过对HSP患儿的回访以及尿常规的复检结果，发现有肾脏损害的患儿经过治疗后，部分患儿仍有尿常规的异常，对于此类患儿，应长期回访，观察预后情况[15]，此类疾病与儿童肾小球性肾炎的发生率密切相关，必要时行肾活检检查，以及近年来成人肾病患者逐年增长，其发生与HSP是否密切相关，需要我们临床工作者进一步观察与研究。在临床工作中，如果发现，HSP表现为肾型紫癜的患儿、年龄≥6岁以及紫癜反复发作应多加注意，给予积极的临床治疗与指导。