王雪峰教授治疗儿童肺炎支原体肺炎后慢性咳嗽的用药规律分析

张秀英， 王雪峰， 宋立超， 张立佳， 李庆焕

儿童肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)发病率约占社区获得性肺炎的10%～30%,MPP后部分患儿易出现慢性咳嗽的持续症状[1-2]。MPP后慢性咳嗽的治疗临床上多以大环内酯类抗生素序贯治疗为主，同时配合少量糖皮质激素对症处理[3]。但部分患儿咳嗽仍频繁发作，往往反复就医，严重影响患儿的生活质量和生长发育[4]。王雪峰教授对本病的辨治有其独到见解。本研究通过收集整理王雪峰教授治疗慢性咳嗽处方277首，建立系统数据库，对数据进行分析，探讨王雪峰教授诊疗儿童MPP后慢性咳嗽的辨证规律及用药经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2017年10月至2019年1月王雪峰教授治疗MPP后慢性咳嗽医案处277首。

1.2 诊断标准

1.2.1 MPP后慢性咳嗽诊断标准 参照2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》[5]。(1)咳嗽病程>4周，以咳嗽为主要或唯一症状者；(2)X线片未见异常或双肺纹理增粗；(3)既往有MPP病史。

1.2.2 中药归类标准 中药的性、味、归经和功能分类参照《中药学》[6]和《中药大辞典》[7]。若一味药数种归经者，按数种归经统计。

1.3 纳入标准 (1)符合MPP后慢性咳嗽的诊断标准；(2)年龄1～14周岁。

1.4 排除标准 (1)肺结核引起的慢性咳嗽；(2)异物吸入引起及先天性疾病引起的慢性咳嗽；(3)合并其他系统疾患者。

1.5 录入方法 将入选的儿医案处方277首依次录入数据库，并将处方中出现的别名统一为常用名，如生军统一为生大黄；饮片炮制品生熟分开录入，如生甘草，炙甘草；处方中部分药物常以药对形式出现，如生龙骨、生牡蛎，录入过程中均分开录入；处方中部分药物以不同药用部位入药，亦分开录入。

1.6 观察指标 药物使用频率、性味、归经及功效。

2 结果

2.1 使用药物的频率情况 本次录入84味中药，其中使用频率最高的为93.50%，使用频率最低的为0.36%，选取使用频率大于1%的中药进行分析，共计69味。其中使用频率>50%的药物共13味。使用频率21%～50%的药物共有11味，使用频率10%～20%的药物共11味，使用频率<10%的药物共49味。分别见表1～4。

2.2 常用药物的性、味、归经规律分部情况 分别见表5，6。

表1 用药频率>50%的药物情况

表2 使用频率21%～50%的药物情况

表3 使用频率10%～20%的药物情况

表4 使用频率<10%的药物

表5 药物性、味频数及频率

表6 药物归经频数及频率

表5，6结果显示，药物的四性中，寒性药居首，占49.26%，其次为温性、平性，各占24.52%、22.51%；使用频率最少药性为凉性药，占3.72%。药物五味中，甘、苦、辛味频次较多，淡、酸、咸、涩味较少。咳嗽药物归经方面，归肺经的味数最多，占30.20%；其次为归胃经，占17.87%；归心经占12.01%；其他亦有脾经、大肠经、肝经、肾经、胆经、小肠经、心包经、膀胱经、三焦经等。

2.3 常用药物的功效归类 化痰止咳平喘药出现频次最高，其次为清热药、补虚药；再次为消食药、收涩药、解表药、利水渗湿药、平肝熄风药、安神药、活血化瘀药、理气药、化湿药、泻下药、开窍药。见表7。

表7 药物的功效归类分布

3 讨论

MPP后慢性咳嗽发病率近年来呈现增高趋势，是儿科门诊就诊最常见的原因之一。临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状，现代医学无特异的方法治疗，严重影响患儿的生活质量。小儿脏腑娇嫩，肺常不足，病情易虚易实，易寒易热，临床上用药不当易致病情迁延及反复。如《育婴家秘·五脏证治总论》云：“肺亦不足，肺为娇脏难调而易伤也。”王雪峰教授治疗儿童MPP后慢性咳嗽的临床效果较佳。笔者有幸师从王雪峰教授，体会其对MPP后慢性咳嗽病机和用药特点及对方药的把握，发现肺热阴虚为该病基本病机，清肺濡润止咳为主要治法，药物多选用微寒、甘苦及炮制之品。

《幼科要略》曰：“小儿热病最多者，以其体质属阳，六气着人，气血皆化为热，饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化矣。”小儿为纯阳之体，外感发热后极易耗伤阴津；MPP后咳嗽日久不愈致肺卫气虚，膜理疏松而汗多，阴津受损，肺阴耗伤；同时目前患儿多喜食辛香燥热之品，加之热邪迫肺，阴液内耗既伤肺卫，又伤肺体，使肺津受损加重。肺失阴液濡养，肃将无权，肺气上逆则咳嗽，故应给予清肺濡润止咳之法，以恢复肺之肃降功能。清肺者,清泄肺中之实热也，是根据《内经》“热者寒之”立法。润肺者，甘润肺脏之燥热也，是宗《内经》“燥者濡之”的原则立法。如此则肺热得清，肺阴得补，气道得润，肺之生理功能恢复正常，则咳嗽自愈。明·李挺《医学入门·咳嗽》曰：“久咳有痰者燥脾化痰,无痰者清金降火,盖外感久则郁热,内伤久则火炎,具宜开郁润燥。”药物频数统计结果显示，使用频率最高的前7味中药，分别为炙桑白皮、芦根、麦冬、桔梗、炒杏仁、黄芩、前胡，使用频次均超过200，是治疗慢性咳嗽的核心中药。

炙桑白皮是治疗慢性咳嗽用得最多的药物，属于止咳平喘药，性寒，味甘，归肺经。功效是泻肺平喘，利水消肿。能够治疗肺热咳喘。古代医家李杲有云：“桑白皮，甘以固元气之不足而补虚，辛以泻肺气之有余而止嗽。”现代药理学研究发现，炙桑白皮中的总黄酮具有良好的抗炎，镇咳祛痰的作用[8]；用药频率上仅次于桑白皮的药物芦根，属于清热药中的清热泻火药，性寒，味甘，归肺、胃两经。能够清热泻火，生津止渴，多用于治疗肺热咳嗽。现代药理研究也发现芦根具有较好的抗炎作用[9]。用药频率排在第三位的药物为麦冬，它属于补虚药中的补阴药，性微寒，味甘、微苦，归胃、肺、心经。能够养阴润肺。《本草汇言》中记载麦冬可以治疗“肺热肺燥，咳声连发”。《珍珠囊》中麦冬可以“治肺中伏火，生脉保神。”现代现代研究表明麦冬中含有的麦冬多糖能够抑制小鼠支气管收缩，从而缓解小鼠咳嗽[10]。杏仁入肺经，且味苦降泄，能够宣发肃降肺气以达止咳平喘之功效，为临床治疗咳喘之要药。《滇南本草》中记载苦杏仁可以“止咳嗽，消痰润肺。”现代药理研究发现苦杏仁中含有的苦杏仁苷具有抗炎、止咳等作用[11]。桔梗，临床277例病例中黄芩在使用频率亦很高。黄芩治疗肺热咳嗽，取其味苦性寒，又归于肺经，善于清泻肺中实火以及上焦之火。现代药理研究发现黄芩苷与黄芩素具有抗炎及免疫调节等功效[12]。也有研究证实黄芩的水煎液能够抑制多种病原微生物，其中就包括支原体[13]；前胡在本次研究中的使用频率高达80.14%，为核心用药之一。前胡味苦、辛，微寒，归肺经。前胡味辛苦易散易降，为治疗儿童肺炎支原体感染后慢性咳嗽的常用药。

《素问·脏器法时论》曰：“辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散，或收、或缓、或急、或坚、或软。”药物有酸、苦、甘、辛、咸五种不同的味道，不同药味作用于人体，会产生不同的反应，获得不同的治疗效果，从而总结归纳出五味的理论。研究显示治疗所用4 279次药中甘(38.63%)、苦(28.57%)、辛(21.18%)用药频数最多。苦能燥湿，能泄，《素问·藏气法时论》云:“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”肺气失于清肃，则见咳逆上气、痰多喘满。苦味药可以燥湿化痰，清降肺气，清泄肺热。甘味能补，能和，能缓，肺喜润而恶燥，甘味药可以养阴生津、润肺化痰。肺易受邪侵，致宣发功能失常，气机不利，辛味药可发散邪气，宣畅肺气。咳嗽属肺失宣肃，气机不利，多苦味与辛味搭配，泄中予升，肺气调达则咳嗽自愈。《温病条辨》曰：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证则莫知其乡。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，在临证选药时需谨慎小心，故老师常选用药性和缓的炮制之品。如炙桑白皮、炙枇杷叶、炙甘草、炙紫苑、炙冬花等。

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”；《育婴家秘》曰：“气逆上冲成咳嗽，绵延转变入他家”。本研究除选用归肺经的药物外，还包括归胃经、心经、脾经、大肠经、肝经、肾经、胆经、小肠经、心包经、膀胱经、三焦经。就药物的功效归类而言，除化痰、止咳、平喘药，尚有清热、补虚、消食药等药。主要是针对MPP后慢性咳嗽患儿的次症如自汗、盗汗、乏力、纳差等症状而施治。

综上，本研究通过建立王雪峰教授诊治儿童支原体肺炎后慢性咳嗽病证处方数据库，进而采用数据挖掘方法治疗儿童MPP后慢性咳嗽病证用药规律进行统计分析，初步揭示了其治疗儿童MPP慢性咳嗽病证用药特点，为总结整理其学术思想和临床经验提供了参考。