极低出生体重儿心脏迷走神经张力和学龄期发育结局的相关性分析

左磊， 张营营， 赵杰

随着医学技术不断发展，极低出生体重儿(very low birth weight infants,VLBWI)的成活率持续增加，使得对于VLBWI进行学龄期研究变为可能[1]。VLBWI进行学龄期评估至关重要，VLBWI在日后的发育中可能受环境的影响，有可能会出现适应方面的问题[2]。Corpeleijn等[1]研究显示，VLBWI的学龄期学习能力及社交技能的发展与超低出生体重儿(extremely low birth weight infants,ELBWI，<1 000 g)具有一定的差异性，VLBWI在认知行为上存在一定的缺陷，其认知缺陷与中枢神经系统的发育有一定的相关性[3]。Doussardroosevelt等[4]提出心脏迷走神经张力作为副交感神经系统活动可评估生物体面对压力源自我调节的能力。呼吸性窦性心律失常(respiratory sinus arrhythmia，RSA)的幅度指示的心脏迷走神经张力，有效的神经控制表现为节律性生理变异，在正常范围内，变异性越大，个体越健康。因此，节律生理过程的幅度可以指示个体神经系统的状态和应对挑战的能力[5]。研究显示，VLBWI平均心脏迷走神经张力值显著低于健康同龄儿童[6]。若无适当的生理自我调节能力，VLBWI将面临社会、情感、认知和行为结果的后续问题[7]。本研究通过对VLBWI新生儿心脏迷走神经张力进行测量，评估其与学龄期发育结局的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年5月至2010年5月中山大学附属第八医院重症监护病房收治的VLBWI患儿60例，其中男33例，女27例；体质量<1 500 g，平均体质量(0.89±0.19)kg；孕龄(28.34±2.36)周；SNAPPE-Ⅱ医疗风险评分(27.01±2.64)分；1 min Apgar评分(4±3)分；5 min Apgar评分(7±2)分；产妇年龄(30.67±7.36)岁；Hollingshead指数39.44±12.81。

1.2 研究方法 新生儿出生后从48 h开始，采用新生儿监护仪监测新生儿心率及RSA幅度数据，所有新生儿均佩带充气式腹带、心电电极、血压袖带及血氧指夹，以上装置均与腹式呼吸训练仪连接，并监测各项生理指数。研究显示，RSA中的成熟转变与迷走神经纤维的髓鞘增加时间存在正相关，见图1。因此，针对每个新生儿进行基于33～35周孕龄RSA成熟评分。RSA在这2周内的变化程度可能反映了个体在整个组中所表现出的转变程度。本研究中新生儿RSA测量的描述性统计见表1。

1.3 评价指标 分别于出生后3年及学龄期对新生儿进行评价，采用考夫曼成套儿童评定量表(Kaufman assessment battery for children)[8]评价儿童的一般能力与成就水平。此外，记录人口统计信息，并完成了一系列有关新生儿行为的标准化问卷，问卷内容包括儿童行为检查表(child behavior checklist，CBCL)[9]、加州学龄前儿童社会能力量表(California preschool social competence scale，CPSCS)[10]、育儿压力指数(parenting stress index，PSI)[11]等。

图1 胎龄与心律不齐的相关性

项目平均值标准差范围RSA(33周)0.700.640～1.97RSA(35周)1.170.750～2.52RSA成熟度0.500.52-0.16～1.59

2 结果

2.1 3年测量结果与学龄期结果的相关性 见表2。

表2 3年测量结果与学龄期结果的相关性分析

注：aP<0.05；bP<0.01。

表2可见，学龄期CBCL的总行为问题得分与出生后3年CBCL评分(r=0.62)有关，PSI的学龄儿童分量表与3年时的相同指标有关(r=0.46)。在认知领域，学龄期K-ABC的心理处理综合量表与出生后3年K-ABC心理处理得分(r=0.68)有关，学龄期K-ABC的成就为与3年K-ABC成绩相关(r=0.57)。

2.2 出生体质量、医疗风险、社会经济状况及生理学变量与学龄期测量结果之间的相关性 分别见表3、表4。

表3显示，医疗风险、出生体质量、社会经济状况与VLBWI学龄期测量结果无显著相关。而表4显示新生儿RSA成熟评分与VLBWI的CBCL评分具有相关性(r=0.54)。新生儿重症监护病房的RSA(33～35周孕龄)的成熟程度与学龄期的社交能力相关。当RSA的33周测量被偏离时，为了控制初始水平的影响，社会能力和RSA成熟评分之间的相关性保持适度(r=0.59)。

表3 出生体质量、医疗风险、社会经济状况和学龄期测量结果之间的相关性

表4 生理学变量与学龄期测量结果的相关性

注：aP<0.05。

2.3 消除医疗风险和社会经济地位(socioeconomic status,SES)影响后RSA与学龄期测量结果的相关性 见表5。为了进一步研究新生儿RSA成熟与学龄社会能力之间的关系，使用部分相关性来评估RSA成熟对学龄期结果测量的影响，同时控制风险变量(SES和医疗风险)的影响。出生体质量不包括在本分析中，因为它与医疗风险变量的共线性(r=0.68)。新生儿生理指标与学龄社会能力指标之间的相关性与偏离的风险变量(r=0.71)占方差的50%。

表5 消除医疗风险和SES影响后RSA与学龄期测量结果的相关性

2.4 学龄期社会竞争力预测的回归分析 见表6。RSA成熟度，SES和医疗风险进入线性回归，以评估每个以及总模型在CBCL测量的学龄社会能力预测中的预测能力。这3个变量共同占社会能力测量方差的55%(multr=0.78)。

表6 学龄期社会竞争力预测的回归分析

3 讨论

研究是显示，在VLBWI新生儿中其自主神经系统的神经生理学调节受到损害，心脏迷走神经张力的基线测量值低于正常体质量的新生儿[12]。张润竹等[13]对VLBWI进行心脏迷走神经调节的测量以评估生理变量对发育结果的相关性及评估早期社会/医疗风险测量，学前行为测量和学龄行为测量之间的关系，结果显示，学前行为调节，成就和心理处理等各指标与学龄期时的各指标的结果显著相关。故生理指标在某种程度上可以用于预测早期学龄的行为[14]。研究显示，学龄期社会能力的最佳预测因素不是学前社会能力，而是新生儿RSA成熟度评分。因此，在迷走神经纤维的髓鞘形成后迷走神经张力测量增加的程度作为神经成熟的生理学标记，其可以作为新生儿对日常刺激和压力源的反应能力的重要指标[15]。鉴于后期的行为均建立在这些响应过程之上，RSA成熟度量可作为后期社会行为问题的早期风险指数[16]。具有低RSA成熟评分的新生儿存在后期行为困难的风险。

本研究结果显示，学龄期发育结局与出生后3年的发育结局密切相关，与Howe等[17]研究结果相一致，新生儿出生体质量及SES评分是3岁儿童学龄前发育结果的预测因子。较高的SES预测ELBWI组的心理处理和成就得分较高，而VLBWI组的行为问题和社交能力较低。对于使用ELBWI新生儿加权的样本，SES分数再次与心理处理(r=0.44)和成就(r=0.63)得分相关。RSA成熟度量与后期行为之间的关系为在ELBWI和VLBWI新生儿评估中使用与自主状态的神经调节相关的变量提供了支持[18]。数据表明，新生儿心脏迷走神经张力测量提供了后期行为调节问题风险的早期指标。

同时本研究结果亦显示，VLBWI RSA成熟程度与学龄期的社交能力相关。早期心理生理学测量与后来的行为调节问题和社会能力显著相关的结论与Porges的模型一致，其中自主状态的神经调节是哺乳动物特有的社会参与系统的一个组成部分[1]。根据该模型，有髓迷走神经纤维促进心率快速变化，作为影响力调节系统的一个组成部分，能够支持社会参与和脱离的快速转变。监测RSA和心率的变化提供了该社会参与系统的生理基础的指标。期望更大的RSA成熟度可以通过社会参与系统更好地影响监管。

早期预测VLBWI儿童的行为调节问题和较差的社交能力是干预过程中至关重要的一步。确定可能导致行为不良的VLBWI新生儿，并为其提供适当的早期干预具有十分积极的临床意义[19]。

本研究对早期生理调节与后期行为之间的关系进行概述，复杂的社会互动和行为调节基于神经生理控制的调节。本研究结果显示，新生儿伴有较好的神经生理控制对于各种环境的挑战，表现出更好的应对。与之相反，神经生理控制较差的新生儿，其对日常社会交往和压力源的挑战应对较差因此，RSA成熟度可用于预测新生儿学龄期发育结局风险。