视频头脉冲试验在外周前庭疾病诊治中的临床应用

王建 吴珍霞 张建敏 陈建娥 王红祥 吴晓力

目前基层医院神经内科门诊对眩晕疾病诊断准确率较低，眩晕早期病因诊断相对困难，缺乏有效定量检测前庭功能损害的方法。视频头脉冲试验（vHIT）是在头脉冲试验（HIT）的基础上演变而来的用以评估前庭眼动反射（VOR）功能的新技术，可在患者床边检查，能独立评估三对半规管。然而，vHIT目前在临床尚未广泛推广应用，其临床实用性仍有待进一步检验。作者通过对几种外周前庭常见疾病的患者进行vHIT检查，探讨vHIT在眩晕早期病因诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年8月本院确诊的外周性前庭病变眩晕患者61例为观察组。其中男40例，女21例；年龄22～59岁，平均年龄（43±10.5）岁。单侧梅尼埃病（MD）14例、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）20例，前庭神经炎（VN）15例、伴眩晕的突发性聋（ISHL）12例。MD、BPPV、ISHL、VN符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的标准［1-4］。纳入标准：能坚持坐位，无严重颈椎病变或其他原因导致的转头困难，甩头试验前48h停用镇静药物或前庭功能抑制剂，甩头试验前48h停止饮酒。排除标准：＞60岁的老年患者；严重视力损害不能注视目标物或有眼球活动障碍；中枢性或混合性眩晕；既往有中耳乳突炎病史或颈椎病变的患者。患者进行听力学检查及影像学检查后行vHIT检查。以同期健康志愿者20例作为对照组，其中男12例，女8例；年龄20～54岁，平均年龄（40.0±12.5）岁。两组比较，年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组均无耳鸣、耳聋、眩晕及平衡障碍病史，均知情同意。

1.2 测试方法 以vHIT仪（丹麦尔听美ICS晕派思甩头试验仪）对受试者进行检查：受试者取坐位，双眼注视正前方1m左右的靶点。检查者立于其身后，佩戴好眼罩（内置视频眼震摄像头和传感器）并固定牢靠。测试时嘱受试者不要预测甩头方向，双眼必须始终盯住正前方的靶点。测试前，先行视频校准，使瞳孔成像。将其头在相对应的一组半规管平面内突然甩动，包括：（1）向左、右水平方向甩头，分别检测左 、右水平半规管；（2）将头向左转45°，在矢状面内向前下方甩头，测试右侧前半规管 ；向后上方甩头，检测左侧后半规管 ；（3）将头向右转45°，在矢状面内向前下方甩头，测试左侧前半规管；向后上方甩头，测试右侧后半规管。每个半规管平面内至少完成20次符合规范的甩头，不符合要求的甩头会被分析系统筛除。分别获取双侧水平、左前／右后和左后/右前半规管的VOR增益及相应三个VOR增益不对称值。vHIT的正常结果为无补偿性扫视，双向VOR增益接近1（正常范围0.8～1.2），双侧增益不对称。水平增益（1.00±0.20）、垂直增益（1.00±0.30）为正常值范围，超出此范围为异常增益值；水平VOR增益不对称值＜20%、垂直VOR增益不对称值＜25%为正常，判定为阴性结果，否则为异常，判定为阳性结果［5］。冷热实验：应用冷热气刺激仪，按常规要求进行冷热实验。刺激顺序为先冷气后热气，刺激时间为40s，间隔2min，冷热气刺激温度分别为20°和50°，流量5L/min，以双耳冷热气刺激诱发眼震极盛期10s的慢相角速度值的非对称值为评定参数，异常结果为单侧或双侧水平半规管反应减退。对照组只做vHIT仪检查，观察组患者先后行vHIT和冷热试验。所有测试均由同一位经专门培训的医师完成。所有测试过程中均无不良事件发生。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，VOR值比较采用方差分析和t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组vHIT检查定性结果 见表1。

表1 观察组vHIT检查定性结果（n）

2.2 两组对应半规管VOR定量结果比较 观察组中MD、VN、ISHL 3个亚组患者VOR增益值减少，与对照组两两比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。BPPV组患者VOR增益值接近正常范围，与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与BPPV组比较，MD、VN、ISHL患侧VOR增益值降低，相应不对称值增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 vHIT与冷热实验结果比较 vHIT阳性率为44.2%，冷热实验阳性率为62.3%，比较冷热实验和vHIT阳性率，差异有统计学意义（χ2=4.00，P＜0.05）。以冷热实验对照，vHIT的敏感性为52.6%，特异性为69.5%。

表2 两组对应半规管VOR定量结果（±s）

表2 两组对应半规管VOR定量结果（±s）

组别 n 左水平/右水平 左前／右后左后/右前患侧水平 健侧水平 不对称值% 患侧前 健侧后 不对称值% 患侧后 健侧前 不对称值%MD 14 0.86±0.12 0.97±0.14 15.78±4.59 0.83±0.15 0.95±0.18 11.18±3.65 0.85±0.15 0.91±0.21 13.94±6.27 BPPV 20 1.01±0.14 1.05±0.16 6.41±2.61 0.92±0.23 0.96±0.13 8.27±6.35 0.92±0.17 0.93±0.15 8.07±5.26 VN 15 0.79±0.18 0.89±0.15 25.76±13.05 0.81±0.19 0.91±0.15 26.54±9.15 0.78±0.21 0.92±0.19 28.76±13.35 ISHL 12 0.74±0.16 0.98±0.11 21.00±10.15 0.75±0.35 0.99±0.21 11.25±8.34 0.79±0.19 0.98±0.17 21.14±12.36对照组 20 0.96±0.12 0.97±0.14 5.21±3.02 0.95±0.23 0.93±0.12 4.21±3.05 0.91±0.14 0.92±0.16 7.52±3.26

表3 观察组vHIT与冷热实验结果比较分析［n（%）］

3 讨论

Halamagyi和Curthoys于1988年首先将甩头实验作为VOR通路的床边实验，这是快速测试前庭功能的方法之一。vHIT可以通过快速、高分辨率的摄像设备测量眼球活动，同时眼罩内置的感应器测量头部运动，再对这两个参数进行分析，从而评估六个半规管的功能。当头部向某一侧快速转动时，该侧半规管兴奋性增加可以保证与头动速度成比例增加，但对侧半规管被抑制的程度达到饱和并超过抑制反应的动态范围，因此需依赖VOR系统补足这部分缺失，最终使眼动和头动匹配。这个被补偿的部分，为vHIT的重要参数—VOR增益。VOR增益=眼动速度/头动速度。VOR系统功能正常，VOR增益≈1。单侧前庭功能受损时，向患侧甩头时，眼动落后头动，随着头动速度增加，VOR增益会迅速降低且远＜1。向健侧甩头时，随着头动速度增加，VOR增益也会降低，但降低的程度比患侧轻。通过VOR增益变化可区分正常和异常的前庭眼反射。本资料中，梅尼埃病、前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋3个亚组患者VOR增益值减少，这3组患者前庭功能均有下降。

目前临床上尚无一项检查能用来确诊MD。Blodow等［6］对22例梅尼埃病患者研究中，正常vHIT与异常vHIT分别占45.5%和54.5%，提示该检查有限的敏感度。Walther［7］等使用vHIT对MD患者接受庆大霉素注射治疗前后行定期检查，治疗前VOR增益为0.98，治疗后1～4周分别下降至0.86、0.36、0.21，提示vHIT的定量指标应用于MD患者随访时具有一定优势。本资料中MDvHIT的阳性率为44.2%，与Blodow研究相近，阳性率低的原因可能与MD在某种意义上为低频受累疾病，vHIT产生的高速和高加速度的内淋巴液流动不足以产生补偿性眼反应。提示vHIT仅可以作为MD诊断补充，评估前庭高频功能。

VN早期症状特异性不高，多认为是病毒感染，需要通过临床随访才能诊断，在基层医院常延误治疗最佳时机。Blodow等［6］对52例VN患者进行vHIT检测，其中49例有异常的vHIT，敏感度为94.2%，其中床旁HIT检查不易观察的隐性扫视达16.3%。国内管琼峰等［8］研究表明33例VN患者，接受检测时平均发病时间为3.6d，其中阳性29例，敏感度87.9%。本资料中vHIT对VN敏感度在前庭周围性疾病中最高，提示vHIT对VN的诊断意义较大。有研究［9］表明vHIT对VN的敏感性和疾病分期有关，Marriage等［10］对172 例以冷热试验半规管轻瘫＞25%的眩晕症患者进行vHIT检测，症状发作5d内阳性患者达61%，而症状发作＞5d仅有33%的患者为阳性。本资料中入选病例接受检测时平均发病时间为5d，敏感度为80%，与Marriage研究相近，提示vHIT检测可以为早期诊断VN提供新方法。

ISHL患者听力恢复难度较大，预后与内耳损伤范围有关，早期前庭功能评估非常重要。本资料显示66.6%突聋伴眩晕患者的内耳病损累及到前庭，VOR增益下降，不对称值增高，提示早期VHIT检测可以定量评估前庭功能受损。本资料中因病例数限制，未对前庭上、下神经区进一步区分。国内侯凌霄等［10］对182例突发性聋伴眩晕的患者分别行温度试验和vHIT检查，综合分析发现前庭上、下神经区均受累者29例，单纯前庭上神经区受累101例，单纯前庭下神经区受累1例。提示不同的患者其前庭功能损伤范围不同，可以通过vHIT检测出具体受损前庭神经区，有助于判断预后。

本资料中BPPV患者与健康对照组比较，差异无统计学意义，提示BPPV患者半规管功能无明显异常，与VN、伴眩晕的突发性聋、梅尼埃病疾病有前庭器质性性损害有区别。提示vHIT可以作为检测BPPV半规管功能手段，为外周前庭疾病鉴别诊断提供依据。

冷热实验是目前前庭功能检查最广泛的方法。其缺点：只能检查水平半规管功能，仅检测水平半规管低频区功能，提供的中枢性前庭信息少，且受解剖变异、药物作用、重复性差和依从性影响。而vHIT检测半规管高频功能，有别于冷热实验诱发眼震模式，是VOR直接通路刺激，具有简便易行、刺激轻，副作用小，安全耐受性高等优点，更易被患者接受。这两种方法存在互补性。2003年Perez等［11］通过对265例眩晕患者的HIT与冷热试验研究，发现HIT的敏感性为45%，特异性为91%。本资料以冷热试验为参照，显示vHIT的敏感性为52.6%，特异性为69.5%，视频头脉冲检查技术特异性高而敏感性较低，尚不能取代冷热实验。但两者相互补充可评估前庭眼反射通路全频段的信息。

总之，通过VOR增益测定可以定量评估前庭功能，为早期鉴别外周前庭疾病提供依据，其临床应用前景较大，在基层医院对外周前庭性眩晕患者开展vHIT检查可以提高疾病诊断准确率。