重症CA6型与重症EV71型手足口病临床特征的比较

滕淑 赵仕勇 陈海哨 周俊 林先耀 祁正红

手足口病是一种儿童常见传染病。轻症患儿大多1周内即获痊愈，但部分重症患儿会出现严重并发症，甚至死亡。大多关于手足口病疫情的报道中，引起感染最主要的病原体为肠道病毒71型（EV71型）和柯萨奇病毒A组16型（CA16）［1］。其中以EV71型危害最大。研究证实，手足口病重症患儿多由EV71型感染引起，病情凶险，病死率高［2］。但近年来，手足口病的病原谱发生了变化，国内外由非EV71型、CA16型的其他型别肠道病毒引起手足口病的报道越来越多［3］。自2013年开始，我国多个地区的手足口病的优势病原体逐渐由EV71型、CA16型转变为柯萨奇病毒A组6型（CA6型）［4］。本文比较重症CA6型手足口病与重症EV71型手足口病的临床特征，为临床准确诊断及治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续收集2018年5月至12月本院住院治疗的经实验室确诊为CA6型感染的手足口病患儿395例，根据卫生部颁布的《手足口病诊疗指南（2018年版）》的临床分类标准［5］，分为普通型385例，重症10例。将其中10例重症患儿纳入重症CA6型手足口病组。同时随机选取30例同期住院的经实验室确诊为EV71型感染的重症手足口病患儿，将其纳入重症EV71型手足口病组。本项目获得医院医学伦理委员会批准，并已取得所有患儿家长的知情同意。

1.2 资料收集 采集所有患儿入院当天的咽拭子样本，用专用采集棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，迅速将棉签放入采集管中，置于-20℃冰箱保存。所有标本均在24h内完成实验室检测工作。同时收集患儿的临床资料，包括年龄、性别、院外病程、发热持续时间、体温高峰、临床症状及体征、住院时间、血糖、血常规、CRP、降钙素原、病毒载量、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群、脑脊液常规及生化。

1.3 荧光定量PCR法检测 （1）病毒核酸提取：取咽拭子标本上清液200μl于1.5ml离心管中，严格按照RNA提取试剂盒（江苏硕世生物）说明书操作，最终收集RNA提取液50μl，-20℃保存备用。（2）使用肠道病毒三联实时荧光定量反转录-聚合酶链反应（RTPCR）检测试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司），在ABI 7500荧光定量PCR仪（ABI公司，美国）上进行肠道病毒通用型核酸、EV71型病毒核酸、CA16病毒核酸的定量（拷贝/ml）检测。以1×107、1×106、1×105、1×104、1×103等5个滴度做一条标准曲线，分别以1×107和1×103两个滴度作为质控。检测结果以＞1×103为阳性。具体操作按说明书进行。PCR扩增条件为：42℃、25min，1个循环；94℃、3min，1个循环；93℃、30s，55℃、45s，40个循环。当肠道病毒通用型核酸、EV71型病毒核酸检测阳性，CA16病毒核酸检测阴性；且肠道病毒通用型核酸检测的病毒载量和EV71型病毒核酸检测的病毒载量相当时，则可确定为单纯的EV71型病毒感染。当肠道病毒通用型核酸检测阳性，而EV71型病毒核酸及CA16型病毒核酸检测均阴性时，则确定为非EV71型、CA16型的其他肠道病毒感染。对实验室确诊为非EV71型、CA16型的其他肠道病毒感染的患儿，通过手足口病肠道病毒CA6型和CA10型核酸双通道检测试剂盒（江苏硕世生物）进行CA6型病毒定量检测。所有操作严格按照说明书进行。

1.4 免疫球蛋白的检测 所有患儿于入院时抽取静脉血2ml，分离血清，采用散射比浊法用特定蛋白分析仪进行免疫球蛋白检测，试剂由上海科华公司提供。

1.5 淋巴细胞亚群的检测 所有患儿于入院时采集外周静脉血，采用流式细胞仪（美国Becton Dicknson公司）收获细胞，严格按照试剂盒说明书步骤进行操作，检测外周血T淋巴细胞（CD3+CD19-）、辅助T细胞（CD3+CD4+）、抑制/细胞毒性T细胞（CD3+CD8+）、B淋巴细胞（CD3-CD19+）、自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）（CD3-CD56+）的数量及其所占淋巴细胞的百分比。试剂由美国BD公司提供，取手足口病患儿急性期外周肝素抗凝血2ml，用50μl混匀全血标本分别加入含有相应荧光标记单克隆抗体10μl的专用试管中，室温避光孵育20min后每管加入溶血素250μl，振荡混匀37℃水浴15min后加入磷酸盐缓冲液（PBS），继续室温水浴15min，加入PBS 1ml振荡混匀，以1800r/min离心5min，弃去上液，并加入PBS 250μl，混匀后上机检测，并用Simulset软件自动分析结果。

1.6 脑脊液有核细胞计数及分类 取患儿脑脊液进行常规检查；细胞计数＞15×106/L为阳性结果，离心取沉渣涂片，瑞氏染色后油镜下分类。

1.7 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。正态分布计量资料用（±s）表示，两组间比较用t检验；非正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示；两组间比较用秩和检验；计数资料用%表示，两组比较采用卡方检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 395例CA6型手足口病患儿，其中普通型385例，重症10例。普通型CA6型组患儿的病毒载量为9×105拷贝/ml；重症CA6型组患儿的病毒载量为5.45×105拷贝/ml，两组病毒载量差异无统计学意义（Z=-0.368，P＞0.05）。10例重症CA6型手足口病患儿中，男5例，女5例；发病年龄（1.50±0.82）岁。30例重症EV71型手足口病患儿中，男20例，女10例；发病年龄（2.71±1.41）岁。两组年龄差异有统计学意义（t=-2.555，P＜0.05）。

2.2 两组皮疹特点 重症CA6型手足口病组中，面颈部、口周、躯干、四肢、手足臀部皮疹5例；手足臀部及口周皮疹2例；手足臀部皮疹3例。重症EV71型手足口病组中，手足臀部皮疹29例；手足臀部及口周皮疹1例。两组皮疹特点差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 重症CA6型手足口病组与重症EV71型手足口病组的临床特点 两组患儿均有发热，重症CA6型手足口病组的发热持续时间为（2.55±1.34）d，体温高峰为（39.4±0.89）℃；重症EV71型手足口病组的发热持续时间为（4.31±1.42）d，体温高峰为（39.23±0.55）℃。两组的发热持续时间差异有统计学意义（t=-3.431，P＜0.05）。见表 1。

表1 两组临床表现比较［n（%）］

2.4 重症CA6型手足口病组与重症EV71型手足口病组的实验室指标 见表2。

表2 重症CA6型组与重症EV71型组实验室指标的比较

3 讨论

本资料显示CA6型感染所致的手足口病患儿病情较轻，仅有2.5%病例为重症，而作者前期研究发现EV71型感染患儿中重症病例的比例为61.5%［6］，表明EV71型较CA6型更易导致重症手足口病。普通型CA6型组患儿与重症CA6型组患儿间的病毒载量差异无统计学意义，提示CA6型手足口病的病情轻重程度与其病毒载量无关；重症CA6型手足口病组患儿咽拭子标本的病毒载量明显高于重症EV71型手足口病组患儿咽拭子标本的病毒载量。这可能与CA6型病毒对人体侵袭性较强或者CA6型病毒在体内的复制速度较快有关，但这尚需进一步论证研究。本研究显示，重症CA6型组和重症EV71型组手足口病患儿的发病年龄均集中于3岁内。但重症CA6型组患儿的发病年龄为（1.50±0.82）岁，明显小于重症EV71型组患儿。提示CA6型病毒感染所致的重症手足口病多发生于1～2岁的小年龄患儿，临床中应对1～2岁小年龄段儿童进行重点检查、预防及监控。

手足口病的皮疹是其特征之一，是诊断该病的直观依据。本研究表明重症CA6型手足口病患儿较重症EV71型手足口患儿的皮疹广泛，50%患儿皮疹累及口周、躯干和四肢等部位。在临床表现上，重症CA6型组与重症EV71型组手足口病患儿均有发热，重症CA6型组患儿的发热持续时间明显短于重症EV71型组患儿，重症CA6型手足口病组惊厥的发生率明显高于重症EV71型手足口病组。提示当CA6型手足口病患儿出现惊厥时，需警惕有发生重症手足口病的可能，应密切监测患儿的生命体征及病情变化，并进一步完善相关检查。

重症CA6型手足口病患儿惊厥发生率较高的原因可能为：（1）重症CA6型手足口病患儿的发病年龄较小，大脑皮层未发育完善，神经髓鞘生成不完善，神经细胞兴奋性较高；且血脑屏障未发育完善，当CA6型病毒感染时，容易进入脑组织，导致神经细胞兴奋，出现脑细胞异常放电，从而发生惊厥。（2）CA6型病毒可能具有特殊毒力，或者CA6型病毒可能对神经细胞有特殊亲和力，其作用会导致儿童大脑皮层神经抑制元的活性下降，从而导致惊厥发生。但具体原因有待进一步研究。本资料显示，重症CA6型手足口病组惊跳的发生率明显低于重症EV71型手足口病组。但两组间肢体抖动、头痛、呕吐、精神差、心率及呼吸频率增快的发生率差异均无统计学意义。考虑可能与本资料中的重症CA6型患儿例数偏少有关。

目前认为手足口病患者CRP的升高是病毒直接侵犯组织及病毒感染后激发全身免疫炎性反应所致［7］。PCT是降钙素的前体，主要在甲状腺滤泡旁细胞内合成，作为一种促炎症因子参与炎症的反应过程，当机体出现严重感染、创伤等时，PCT水平明显升高，并且较CRP反应迅速，特异性、敏感性更高［8］。CRP 与PCT不反映病毒感染患儿病情的严重程度［9］。本资料显示，重症CA6型组患儿的CRP、降钙素原升高的发生率明显高于重症EV71型组患儿。提示重症CA6型手足口病患儿的全身免疫炎性反应较重症EV71型手足口病患儿更明显。

本资料结果显示，重症CA6型手足口病组的脑脊液有核细胞计数明显低于重症EV71型手足口病组。值得注意的是，本研究中大多数重症CA6型手足口病患儿的脑脊液有核细胞计数在正常范围内。这提示CA6型病毒感染可能较少累及脑膜，导致脑膜病变风险低。在体液免疫方面，重症CA6型手足口病组的IgG、IgA、IgM水平明显低于重症EV71型手足口病组。在细胞免疫方面，重症CA6型手足口病组的抑制/细胞毒性T细胞数明显低于重症EV71型手足口病组。这考虑可能与重症CA6型组患儿发病年龄偏小，免疫功能不完善有关。