门急诊处方解析及评价模式探讨

张磊 陈妍妍 钟正灵

处方点评是医院持续改进医疗质量和促进合理用药的重要手段，是提高临床药物治疗学水平以及开展药物使用合理性评价的重要途径［1］。药师通过开展处方点评能及时了解临床用药基本情况，将一些常见的不合理用药情况及时反馈临床及医务部，建立合理的药品使用评价体系［2］。门急诊的静脉输液及静脉使用抗菌药物情况一直是国家卫计委关注的重点，安徽省卫生计生委先后发布《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》、《关于进一步加强安徽省医疗机构静脉输液管理的通知》等，强调加强静脉输液管理，促进合理用药［3-4］。本文对本院静脉输液处方进行合理性分析，以提高门急诊处方质量，督促临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于本院2017年3月至8月的门急诊处方，每个月固定4d，抽取200张/d处方，共计4800张处方。

1.2 方法 处方点评小组依据《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015）版》、《安徽省医疗机构门急诊静脉输液处方点评细则（试行》等对每张处方进行点评，并对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 处方基本指标 统计显示3～8月份平均每张处方用药品种数为1.75种，基本药物使用率为19.59%，平均处方金额为168.45元，处方合理率为91.38%，处方合理率由3月份的88.35%上升到8月份的93.41%，见表1。

表1 处方基本指标月份比较

2.2 门急诊抗菌药物及静脉输液使用抗菌药物情况 统计显示3～8月份门诊抗菌药物使用率、门诊静脉输液使用率、门诊抗菌药物输液使用率的平均值分别为10.34%、3.88%、2.92%；急诊抗菌药物使用率、急诊静脉输液使用率、急诊抗菌药物输液使用率的平均值分别为29.06%、22.11%、8.29%，并呈逐月下降趋势。见表2、图1。

表2 门急诊抗菌药物及静脉输液使用比较

图 1 3～8月份急诊抗菌药物及静脉输液情况

2.3 不合理处方分布构成比 统计显示3～8月份的4800张处方中不合理处方414张，占8.62%，各类处方问题占比，见图2。

图2 处方问题分布及构成比

2.4 静脉输液处方及静脉使用抗菌药物处方不合理分布 在不合理的414张处方中，门急诊静脉输液处方不合理例数和其中静脉使用抗菌药物处方不合理例数及分布，见表3。

表3 静脉输液处方及静脉使用抗菌药物处方不合理分布

2.5 排名前3位的静脉使用抗菌药物不合理例数及占比 统计显示排名前3位的抗菌药物分别为左氧氟沙星注射液32例（占10.63%）、头孢硫脒31例（占10.3%）、头孢替安27例（占8.97%）。

3 讨论

3.1 通过对处方基本指标的分析 平均每张处方用药品种数及平均每张处方金额较为合理；国家基本药物使用率较低，需要持续改进。从3月至8月门急诊的处方合理率呈上升趋势，但总体处方合理率还有待于提高。门急诊抗菌药物使用率符合国家抗菌药物管理的相关要求，但门急诊静脉输液及静脉使用抗菌药物的比例较高。通过对不合理处方问题类型的分析，发现主要问题集中在“诊断不规范”及“用法用量不适宜”，进一步分析发现其中静脉输液问题数占86.47%，静脉使用抗菌药物问题数占72.7%，表明静脉输液特别是静脉使用抗菌药物的合理性还有待提高。

3.2 抽查典型处方分析 （1）不规范处方 主要为诊断不规范，如诊断写“上感”、“支感”、“化扁”、“声音嘶哑”、“扁炎”等。（2）不适宜处方 ：①适应证不适宜：如诊断为呕吐待查，处方开具头孢甲肟；诊断为腹痛，处方开具丹参川穹嗪；诊断为双侧腋臭，处方开具头孢替安针；诊断为发热，处方开具头孢硫脒针；诊断为体检，处方开具头孢替安等。②药品剂型或给药途径不符：如诊断上消化道出血，处方开具Kcl和100ml的0.9%NaCl口服；诊断为中暑，处方开具浓NaCl口服。③用法用量不适宜：对于发生细菌感染的患者在使用青霉素及头孢菌素类等时间依赖型抗菌药物时，给药频次为1次/d。④药物遴选不适宜：如诊断为胃炎，处方开具依替米星针；诊断为腮腺炎，处方开具头孢硫脒针。⑤溶媒选择不适宜：如诊断为急性胃炎，处方开具Kcl与Vitc，溶酶使用GNS500ml，应使用5% GS500ml；诊断为高血压，处方开具倍他司汀，使用溶酶为0.9%Nacl 250ml，应使用5%GS500ml或5% GS250ml。⑥联合用药不适宜：如诊断为急性上呼吸道感染，处方开具注射用头孢他啶联合注射用阿奇霉素；如诊断为手术后肠梗阻，处方开具左氧氟沙星氯化钠联合依替米星。（3）超常处方：①无适应证用药，如诊断为头痛，处方开具依替米星氯化钠；诊断为脚癣，处方开具青霉素；②超说明书用药，主要为在开具丹参川芎嗪时每次使用均为15 ml，超过说明书规定5～10 ml/次的标准。

3.3 对于排名前三的抗菌药物使用不合理分析 （1）左氧氟沙星：给药频次不适宜，左氧氟沙星为浓度依赖型抗菌药物，应1次/d给药；在诊断为慢性根尖周炎、上呼吸道感染及支气管感染等时使用左氧氟沙星，适应证不适宜。（2）头孢硫脒为时间依赖型抗菌药物，不合理处方的使用频次均为1次/d，应3次/d或2次/d使用；在诊断为上呼吸道感染及支气管感染等时使用，此类感染以病毒为主，不符合其适应证；诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎时使用，此类情况可选用口服第一代或第二代头孢菌素，无需静脉使用抗菌药物。（3）头孢替安作为时间依赖型抗菌药物使用频次均为1次/d，应2次/d或3次/d使用；在诊断为角膜炎、高血压、关节痛、足炎症、腋臭等情况时使用头孢替安，不符合其适应证。

通过开展处方点评并对点评结果的分析有助于掌握临床医师的用药习惯，药师要加强与各级临床医师的沟通，共同探讨疾病的诊疗及用药方案，提高患者用药安全性［5-6］。总体处方合格率还有待于提高，特别是门急诊在静脉输液使用药物过程中不合理问题较多，其中抗菌药物静脉输液的不合理现象尤为突出。有必要将静脉输液的专项点评纳入到常规点评工作中［7］。抗菌药物的使用依旧需要重点关注，需加强对常用的抗菌药物的使用培训，抗感染临床药师需走进科室针对各科不同情况安排针对性讲座［8-9］，医院合理用药管理组与抗菌药物管理组应加强联动机制，完善各项考核制度，落实监督措施［10］。可建立立体式的处方管控模式，以问题为导向，点面结合［11］，充分应用合理用药或处方审核软件辅助构建处方评价体系［12］。每个月根据抗菌药物使用情况，对使用排名靠前的抗菌药物开展专项点评，由抗菌药物管理小组认定后，对于不合理处方较多的科室和医师提出警告并且公示；对于重复出现问题的科室与个人限制其处方权及抗菌药物使用量，使用量异常且不能说明理由的，由医务部会同纪委进行诫勉谈话，谈话记录列入个人档案。对于替加环素及碳青霉烯类抗生素实行专档管理，重点关注ICU、呼吸、血液等科室的合理使用情况，制定此类抗生素的评价细则。根据国家卫健委的要求，将进一步对含酶抑制剂抗生素，老年及儿童抗菌药物使用情况进行排查分析，规范特殊人群的合理用药。