硝酸甘油对不同年龄组鼻内镜手术控制性降压的临床观察

吕红柳,王 聪,李丽琴,徐洪宇,崔逢文,王丽雪,张厚忠

(吉林大学第二医院 麻醉科,吉林 长春130041)

由于死亡率和生育率同时下降，全球人口正在老龄化[1,2]。中国老龄化同样十分迅速[3]，中国社会快速的老龄化使得接受手术治疗的老年患者比例急剧升高[4]。随着老年患者的增加，加强对围术期老年患者的关注尤为重要。与年轻人相比，老年人需要更多的医疗服务[5]。硝酸甘油扩张全身动脉和静脉，降低心肌耗氧量，改善心肌灌注。作为控制性降压药物，不仅能降低血压，而且可保持较高的心肌灌注，有利于心肌供血。

1 资料与方法

1.1 资料

本研究经本院伦理委员会同意并备案,所有纳入研究的患者均符合控制性降压技术的适应症。选择2017年10月至2018年1月60例择期行鼻内镜手术的患者,年龄20-65岁,ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:严重心脑血管疾病史、肝肾功能不全、凝血功能异常、血压超过180/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、精神病病史、严重贫血或低血容量休克、手术时间超过3 h或短于40 min的患者。两组患者在性别构成比、体质量、ASA分级等方面差异均无统计学意义。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均禁饮食8 h，入室常规检测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度、BIS检测。开放外周静脉通路，以10 ml/(kg·min)的速度输注钠钾镁钙葡萄糖注射液。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，去氮给氧3 min，肌肉松弛药起效后插入气管导管进行机械通气,潮气量为8-10 ml/kg,通气频率为10-12次/min,吸呼比为1∶2,氧流量为2 L/min,维持呼吸末二氧化碳分压在25-35 mmHg。麻醉维持:手术开始芬太尼追加0.1 mg,泵注丙泊酚4 mg/(kg·h),泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。每40 min给与顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。术中调节丙泊酚泵注速率维持BIS值在40-60。按照年龄进行分组，每组30名患者，分为N组(20-49周岁)，E组(50-65周岁)。

1.3 降压方案

所有患者均使用同一浓度硝酸甘油进行降压，手术开始前以2 μg/(kg·min)开始泵注硝酸甘油，当血压降低至基础值的70%，以1 μg/ (kg·min)的泵注速率进行维持低血压的状态直至手术结束。

1.4 观察指标

观察并记录进入手术室时(T0)、诱导插管后(T1)、开始降压时(T2)、达到目标血压时(T3)、达到目标血压后10 min(T4)、30 min(T5) 、手术结束时(T6)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)等指标。记录达到目标血压需要的时间、出血量、手术时间。手术由同一术者进行且所有患者均使用头高脚底15度的体位。由同一术者使用Fromme术野质量评分系统进行术野评估[6](0-5分，0分为最满意，5分为最不满意。)。第二日清晨及时进行术后随访。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组的降压效果比较

两组患者术前基础血压和心率无统计学差异。研究中对青年和中老年患者使用同种浓度的硝酸甘油进行降压，两组患者基础血压和心率无统计学差异(P>0.05)。结果显示青年组达到目标血压所需时间短于中老年组(P<0.05)，中老年组在达到目标血压稳定后10 min、30 min时，心率较开始降压时明显加快(P<0.05)。而青年组无明显变化(P>0.05),见表1。

2.2 两组出血量、手术时间、达到目标血压所需时间及术野评分比较

两组患者在出血量、手术时间及术野评分等方面差异均无统计学意义 (P>0.05)，N组达到目标血压所需时间较E组短(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者术中血流动力情况比较

与组间同时刻数据比较，aP<0.05,aaP<0.01。与组内前一时刻比较，bP<0.05,bbP<0.01。与T2比较,cP<0.05,ccP<0.01

表2 手术时间、达到目标血压时间、出血量及术野评分比较

3 讨论

鼻腔是头颈部唯一同时由颈内动脉和颈外动脉供应的区域，为其提供了丰富的动脉供应[7]。控制性低血压麻醉常用于减少鼻内镜手术出血和优化视野[8,9,10]。由于自身存在的疾病，随着年龄的增长，老年人的生理机能、器官代谢功能较中青年减退。血管硬化、压力感受器的反射敏感性降低等都是影响血压重要的因素。

研究表明，两组患者手术时长、术野评分及出血量无明显差异。青年患者较中老年在同一硝酸甘油浓度下进行控制性降压达到目标血压所需的时间缩短，与开始降压时相比，降压后各个时刻的血压、心率均很稳定，较中老年组心率相对平稳。随着年龄的增大，动脉弹性下降,动脉僵硬度增加，血管狭窄；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低;肾脏维持离子平衡能力下降。老年人血压神经-体液调节能力下降,表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加[11,12]。这也是导致中老年患者难以降压的原因之一。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，以血管平滑肌最显著，从而达到降低血压的目的。由于中老年较青年患者血管狭窄的发生率高，而硝化甘油具有血管扩张狭窄节段的作用，从而降低相对狭窄的严重程度[13]。因此硝酸甘油用于控制性降压时调节血压在适当范围内不会对机体造成不良影响。有研究表明，对于合并高血压、冠心病的老年患者用硝酸甘油控制性降压确能有效减少术中出血量,使手术视野清晰、手术时间缩短[14]。与本研究结果不同的原因可能在于两个实验中硝酸甘油、麻醉药物用量的不同及机体自身存在的个体差异和已经存在的疾病的影响。

在控制性降压药物的选择上也要因人而异。除了控制性降压药物的种类及浓度会对血压波动产生影响。此外，其他因素，如鼻息肉，炎症的严重程度，病人的定位，温灌，局部充血，和肾上腺素注射可能在失血中发挥重要作用[15]。这些因素有待于进一步探讨研究。

综上所述，青年人较中老年人在需要进行控制性降压的手术中使用同一浓度硝酸甘油的降压效果青年人降压需要的时间短于中老年，且心率在整个降压过程中较为平稳。而出血量无明显差异。该剂量的硝酸甘油用于青年人有平稳的降压效果，无明显的血压波动及心率变化，而且术野较清晰，适用于青年患者进行控制性降压。