骨结核与骨淋巴瘤骨骼浸润PET-CT诊断价值

王 杨，王丽范，张琳焓，林 琳，林耀云，李 勇

(哈尔滨医科大学附属第一医院 PET-CT室，黑龙江 哈尔滨150001)

淋巴瘤和结核病均可累及全身多个组织器官，而PET-CT是可以一次性全身功能、形态同时成像的分子影像设备，对其诊断与鉴别诊断有较大价值。特别在骨骼出现病灶时，淋巴瘤骨骼浸润糖代谢摄取值可增高，骨结核病变由于存在大量中性粒细胞、单核巨噬细胞及部分的淋巴细胞，也会不同程度的摄取18F-FDG[1,2]，临床中时有误诊情况。我们收集了8例骨淋巴瘤及7例骨结核病患者的PET-CT图像，希望通过分析其影像特点，增强对18F-FDG PET-CT中骨淋巴瘤和骨结核的认识，提高鉴别诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 患者资料

回顾性分析2011年2月至2017年7月在哈尔滨医大一院PET-CT室诊断并通过病灶活检、临床诊断证实为骨淋巴瘤患者8例(其中弥漫大B细胞淋巴瘤5例，套细胞淋巴瘤2例，血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤1例)及骨结核患者7例。淋巴瘤患者中男性4例，女性4例，年龄范围41-82岁，平均年龄(58.43±14.20)岁；结核病患者中男性2例，女性5例，年龄范围21-79岁，平均年龄(50.29±19.95)岁。淋巴瘤患者中以胸背部疼痛为首发症状者2例，持续发热症状2例，自行发现淋巴结肿大者3例，另1例表现为全身乏力，消瘦；骨结核患者中3例以腰痛、2例以胸痛、2例以颈部疼痛为首发症状，其中伴低热症状者2例。

1.2 方法

使用Philips GEMINI GXL16型PET-CT，采用3D符合线(Line of Response，LOR)重建的PET/CT系统。18F-FDG药物由日本助友HM-12型回旋加速器合成，放射化学纯度≥98%。体部扫描参数：CT管电流50 mAs，管电压120 kv，层厚5.0 mm。PET一个床位1.5 min，PET采集全身约6-7个床位。患者检查前空腹6 h以上，空腹血糖浓度小于8.0 mmol/L。18F-FDG剂量以0.15 mCi/kg于手背静脉注射，静脉注射显像剂后静卧休息，并大量饮水600-1 000 ml，以加速药物的代谢和排泄。药物代谢1 h后进行PET-CT影像检查。

1.3 图像分析

由2名经验丰富的医师共同阅片，采用定性和半定量分析方法，定性分析以肝脏和纵隔血池作为本底，肉眼观察病灶葡萄糖摄取高于该本底即为阳性；半定量分析时测量病灶部位标准摄取值的最大值(SUVmax)。同时观察并记录葡萄糖摄取形态及CT影像学特点，综合判断并比较骨结核与骨淋巴瘤各部位病变性质。用SPSS19.0软件对实验数据进行统计学分析，比较骨淋巴瘤及骨结核骨骼病变的差异性。

2 结果

2.1 骨结核PET-CT图像特点

7例骨结核患者多处骨骼受累情况及骨骼外组织器官受累情况如表1，骨质改变情况如表2，骨骼病变处18F-FDG摄取SUVmax如表3，18F-FDG摄取分布特点如表4。

7例患者中5例见相邻椎体溶骨性骨质破坏，椎体部分变扁，伴其椎间盘破坏明显，椎间隙变窄，椎旁均可见不同程度的软组织肿胀或软组织肿块影，均可见 FDG 显著浓聚，以病变周边及软组织肿块处为著，其中3处病灶表现为环形不均匀浓聚，此5例患者病灶处SUVmax为 4.1-9.7，平均SUVmax为6.56±2.25。

2.2 骨淋巴瘤PET-CT图像特点

8例骨淋巴瘤患者多处骨骼受累情况及骨骼外组织器官受累情况如表1，骨质改变情况如表2，骨骼病变处18F-FDG摄取SUVmax如表3，18F-FDG摄取分布特点如表4。

8例患者中1例为原发性骨淋巴瘤，表现为全身骨骼多发虫蚀样骨质破坏，边界清晰，分布弥漫，一处骨质破坏边缘见软组织肿块，均伴有18F-FDG增高，SUVmax为7.3。余7例均为继发性骨淋巴瘤，以弥漫大B细胞淋巴瘤为主， 4种类型骨质改变均可见。

2.3 骨淋巴瘤与骨结核PET-CT图像比较

对骨淋巴瘤及骨结核患者的图像及数据进行统计分析，得到两种疾病葡萄糖代谢分布形态及CT的影像学表现的差异如表1-4。尽管两种疾病骨骼外其它组织器官受累及情况差异没有统计学意义，但从表中数据可观察到骨淋巴瘤除累及骨骼以外，累及淋巴结与脾脏者较多。

表1 骨淋巴瘤与骨结核患者骨骼受累情况及骨骼外组织器官受累情况对比

表2 骨淋巴瘤及骨结核骨质改变情况对比

表3 骨结核及骨淋巴瘤骨骼病变伴有18F-FDG摄取值情况

表4 骨结核及骨淋巴瘤骨骼病变伴有18F-FDG摄取分布情况

3 讨论

3.1 骨结核PET-CT特点

据报道[1,3]肺外结核排列前3位依次为淋巴结结核、骨关节结核以及泌尿生殖器结核，可见骨关节结核在肺外结核病中占较高比例。而脊柱结核占骨结核50%以上，它主要来自于肺部及泌尿生殖系统的血液传播途径[4]。但骨结核不易获得细菌学证据，诊断较肺结核困难，本实验希望通过分析其显像特点，增强对PET-CT中骨结核的认识，提高鉴别诊断的准确性。

本实验中7例骨结核患者均累及脊柱，病变多累及胸、腰椎椎体，累及相邻椎体多见，当病变累及到椎间盘组织后可出现椎间盘狭窄、破坏，伴椎旁冷脓肿，均可见18F-FDG摄取增高，以病变周边及软组织肿块处为著，可表现为环形不均匀浓聚，这是脊柱结核的PET-CT特点。骨结核涉及单个椎体的情况下，椎间盘的营养由相邻的正常椎骨维持，因此椎间盘保持正常。如果未经治疗，感染会逐渐蔓延到相邻的椎骨，并通过血液播散或副韧带途径进入椎旁软组织或进入相邻的椎骨。在此阶段，它可能以椎骨骨髓炎的形式出现[4]。除此之外，有报道骨结核中骨骼病变的分布已经改变，肋骨病变越来越多见，而脊柱病变正在减少[5]。

3.2 骨淋巴瘤PET-CT特点

原发性骨淋巴瘤( PLB) 临床少见，目前公认的原发性骨淋巴瘤的诊断标准为：(1)肿瘤首发部位在骨骼；(2)临床和其他辅助检查如影像学未发现骨骼外其他部位淋巴瘤；(3)在骨内病灶确诊为淋巴瘤后 6 个月，骨外仍未发现其他淋巴瘤病灶；(4)病理组织形态学和免疫组化证实[6,7]。与继发性骨淋巴瘤相比较，PLB预后良好[8]。其最常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，占70%-80%[9]。原发性骨淋巴瘤常表现为单发穿凿样骨质破坏伴不对称的软组织肿块，且病变区域放射性摄取异常增高为多数原发性骨淋巴瘤的 PET-CT影像特点[6]。大部分病例报道PLB发生于单个或几个骨骼病变[10]。据M等人报道一例患者广泛多发淋巴瘤累及中轴骨，并且对R-CHOP化疗具有非常好的反应性[9]。本实验中1例原发性骨淋巴瘤表现为全身骨骼弥漫分布小灶样骨质破坏，伴有糖代谢明显增高，为文献中罕见报道。

继发性骨淋巴瘤以全身多发骨质改变多见，中轴骨为著，可成骨、溶骨及骨髓浸润同时存在，可伴软组织肿块，伴有不同程度18F-FDG摄取增高。PET-CT能够在CT骨质密度未见异常的情况下，更好的显示骨髓浸润性病灶。继发性骨淋巴瘤亦多见同时累及脾脏，18F-FDG PET-CT评价脾脏淋巴瘤浸润的标准是脾脏18F-FDG代谢是否增高，而不考虑脾脏是否发生形态学改变[11]。Rini等[12]的研究表明，淋巴瘤初次分期时18F-FDG PET-CT评价淋巴瘤脾脏浸润的准确率为100%，而CT仅为58%[12]。PET-CT通常也会作为影像学检查方法来评估治疗后疾病预后的情况[10]。

3.3 骨结核与骨淋巴瘤的误诊分析

骨结核与骨淋巴瘤患者的临床表现均可为发热、乏力及消瘦，不同的是骨结核患者多以局部骨痛为首发症状就诊，而骨淋巴瘤以继发性淋巴瘤多见，则以无痛性淋巴结肿大为首发症状就诊较多。骨结核患者以青中年多见，而淋巴瘤患者多年龄相对偏高。

1例淋巴瘤骨骼浸润误诊为椎体结核并淋巴结结核，此例患者表现为胸4椎体骨质破坏伴周围软组织肿块并累及椎管伴有18F-FDG摄取增高；胸3椎体右侧椎弓根伴有18F-FDG摄取增高，但同机CT未见异常；同时多组淋巴结肿大伴有18F-FDG摄取增高，部分有融合倾向。脊柱结核椎体骨质破坏分四型：中心型、边缘型、韧带下型、附件型，但附件型少见，同时椎间隙变窄或消失及椎旁冷脓肿，值得注意的是椎旁软组织肿胀范围往往大于骨质破坏节段，并且可沿着韧带蔓延至远处椎体，此例患者则表现为椎旁软组织肿块比较局限，并且胸3椎体椎弓根表现为骨髓浸润性改变，在骨结核中少见。