预防性回肠造口术后粪水性皮炎的危险因素及护理对策

云红 张怡 郑薇 于洪霞

随着直肠癌全直肠系膜切除手术广泛开展、手术技术提高及器械改进、新辅助放化疗理念被广泛接受，越来越多超低位直肠癌患者在肿瘤根治原则下能够完成保肛手术。为了保护吻合口，减少吻合口漏的发生率，很多术者选择建立预防性回肠造口［1］。回肠造口排泄物量多、稀薄，pH值呈碱性，对皮肤腐蚀性强，一旦排泄液渗漏到造口周围的皮肤上，会引起不同程度的皮肤损害。患者疼痛难忍且造口底盘黏贴不牢，不但增加护理困难，更会严重影响患者术后康复信心和生活质量［2］。因此，正确认识粪水性皮炎发生的危险因素并积极采取预防措施极为重要。

资料与方法

一、研究对象

研究对象选取中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科2017年10月至2018年10月收治的直肠癌行低位前切除＋预防性回肠造口术的患者共161例。

二、研究方法

1. 一般资料收集：性别、年龄、BMI、是否有发生过粪水性皮炎、粪水性皮炎发生时间、发生原因、就诊时间，粪水性皮炎的症状：疼痛程度、皮损程度、进食情况、是否影响睡眠及是否接受过专科护理人员个性化指导。

2. 疼痛评估：采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛，询问患者疼痛有多严重，让患者自己说出一个最能代表自身疼痛的数字。疼痛程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6中度疼痛；7～10：重度疼痛。

3. DET造口皮肤评估工具：DET是一项造口皮肤评估工具。该皮肤评估工具从皮肤变色（discolouration，D）、侵蚀（erosion，E）、组织增生（tissue overgrowth，T）三个维度对造口周围皮肤的状况进行评估计分，3个症状的单项评分加起来，计算出DET总得分（最低0分；最高分15分）

三、资料收集方法

由造口专科护士通过查阅病历、造口门诊复诊记录、电话随访记录、微信随访记录的方式收集患者资料。

四、统计学分析

采取SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料描述用百分比（%），采用卡方检验，计量资料使用均数±标准差s）描述，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

161例研究对象中发生粪水性皮炎患者43例，占26.7%。其中男23例，女20例，年龄38～77岁，平均（58.6±9.2）岁，与未发生粪水性皮炎患者相比较，性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；发生粪水性皮炎的时间为术后（13.5±4.5）天，就诊时间为平均（23.8±7.3）天；4例患者认为发生粪水性皮炎是自我护理技术差造成的，占9%；疼痛评分为（4.7±1.1）分；DET评分（4.7±0.6）分；43例粪水性皮炎患者中，9例患者因担心排便次数多而不敢进食占21.4%；23例患者因疼痛、或和担心粪便渗漏弄脏被褥而影响夜间睡眠，占53.4%。

BMI高于正常值的患者粪水性皮炎发生率高于BMI正常的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；肠造口存在周围皮肤不平整、造口黏膜高度低或平于皮肤的患者粪水性皮炎的发生率高于肠造口不存在这些问题的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；术前行造口定位的患者粪水性皮炎发生率低于未行造口定位的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；接受过专科护士个性化指导的患者粪水性皮炎的发生率低于未接受个性化指导的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。（见表1）。

讨 论

一、加强造口并发症指导，提高患者对并发症的认知

回肠造口排出的粪便稀薄，粪便中的胆汁、胰液、碱性肠液和消化酶对腹壁造口周围皮肤产生强烈的化学刺激，1 h内即可引起红斑，数小时后可引发皮肤表面溃疡，患者疼痛难忍，无法正常黏贴造口袋，影响了患者的生活质量和早期康复［3］。

本项调查数据显示发生粪水性皮炎后，患者疼痛症状较明显，43例患者疼痛评分为（4.7±1.1）分；其中有53.4%患者因疼痛、或和担心粪便渗漏弄脏被褥而影响夜间睡眠；21.4%患者为了防止粪便渗漏污染衣服、被褥而不敢进食；7%患者认为发生粪水性皮炎是自我护理技能不够，在家频繁更换造口底盘未及时就诊，给患者带来了极大的痛苦，心理承受着巨大压力，严重影响了生活质量。临床护理工作中，专科护士要加强造口并发症的护理宣教，让患者和家属对粪水性皮炎有正确认知，发生后及时就诊。在指导护理方法时要向患者或家属强调更换造口袋操作非常简单，按照护士教给的操作过程和方法就会黏贴牢固，不易漏便，正常黏贴更换时间为3天，如果出现底盘黏贴不牢粪便渗漏，应及早到造口门诊就诊，让专科护士帮助分析解决漏便问题，及时治疗，减轻痛苦。

表1 粪水性皮炎的发生情况比较（例）

二、肠造口周围皮肤不平整易引发粪水性皮炎

本研究发现造口周围皮肤不平整的患者粪水性皮炎发生率高。造口周围皮肤不平整可导致造口袋黏贴不牢固，排泄物从皮肤凹陷处渗漏到周围皮肤上导致粪水性皮炎［4］。研究还发现BMI指数偏高患者易发生粪水性皮炎，其原因是由于肥胖患者腹部脂肪较厚，手术时取平卧位，医生在缝合造口肠管时，即使肠管外露常规高于皮肤2 cm，但由于肚皮较厚，患者术后坐位时肠造口周围皮肤不平整，呈凹陷状态，底盘黏贴不牢而漏便。因此要求医生在造口手术时做到保证周围皮肤平整，才能不影响底盘黏贴，防止粪便渗漏造成粪水性皮炎。

三、近端肠造口黏膜高度适宜，防止粪便侵蚀皮肤

本研究显示：排便出口黏膜高度低或平于皮肤的患者粪水性皮炎发生率高。预防性回肠造口患者，虽然外露黏膜高于皮肤，但其近端开口的位置低于皮肤时，会造成排泄物渗漏至皮肤，导致粪水性皮炎发生［5］。因此医生在手术缝合时尽量保证预防性肠造口近端肠管均要高于皮肤2～3 cm，且开口方向不能偏向一侧，有利于粪便直接排进入造口袋，而不是堆积在局部，能有效防止粪水性皮炎的发生。

四、医、护、患三方一起行术前造口定位，降低粪水性皮炎的发生

本次研究结果表明：术前经过造口定位的患者粪水性皮炎发生率低于未施行造口定位的患者。美国结直肠外科医师协会（ASCRS）联合伤口造口失禁护理协会（WOCN）主张对每个拟行造口手术的患者，由专业的医护人员（最好是造口治疗师）进行常规的术前定位［6］。《中国结直肠癌诊疗规范（2015版）》也强烈推荐术前由医生、造口治疗师、病人及家属共同选择造口部位［7］。给患者一个理想的造口位置，易于造口袋黏贴，方便患者日后进行自我护理，降低渗漏和并发症的发生［8］。临床工作中专科护士不但要加强与医生沟通明确患者的手术方式，还要与患者家属沟通了解其日常工作和生活习惯，遵循定位原则，医、护、患三方一同为患者确定肠造口位置，不但方便患者日后护理，还能预防因位置不当造成底盘黏贴不牢而引发粪水性皮炎。

五、加强个性化评估和指导，出院后做好延续性护理

本项研究中发现住院期间接受过造口专科护士个性化指导的患者粪水性皮炎发生率低。肠造口护理是一项专科护理，患者及家属需要专业人员对其进行指导和提供帮助，预防及治疗肠造口并发症［9］。造口专科护士要加强与患者及家属的沟通，加强对肠造口的观察和评估，及时发现患者的护理需求和肠造口存在的问题，帮助患者选择使用适合的凸面底盘和附件产品，并指导使用方法和注意事项，防止粪便渗漏，可预防粪水性皮炎的发生。出院前，专科护士还需要评估患者、家属对肠造口护理知识和技能的掌握程度，并采用微信、电话随访或预约造口门诊复诊等联系方式对患者实施延续性护理，预防粪水性皮炎发生。

六、合理选用凸面造口用品治疗粪水性皮炎，并做好饮食指导

在凸面造口产品使用的国际专家共识中“适应证”部分明确指出：造口低平或者凹陷、造口开口方向接近甚至低于皮肤表面或者造口开口偏离中心位置，是使用凸面造口产品的指征。使用时可以用腰带来加强压力，营造更好的密闭环境，加强凸面底盘的效果［10］。临床工作中专科护士也常常根据患者的个体差异选用不同样式的凸面造口产品和造口腰带来治疗和预防粪水性皮炎。为达到更好的治疗和预防效果应注意提醒患者：①造口腰带一定要收紧才能使底盘与皮肤贴合，粪便才不会渗漏到皮肤上，如果腰带较松则达不到凸面底盘的治疗效果；②根据不同体位随时调整腰带松紧度使底盘的凸面贴于皮肤低平或凹陷的基底部，即使患者睡眠时也不能放松。因为肠造口排便不定时，夜间也会有粪便排出，如果将腰带放松，粪便则会渗漏到皮肤上而影响治疗效果；③造口产品选择不当容易导致粪便渗漏、黏贴失败引起皮肤侵蚀，由造口专科护士及时评估、帮助选择合适的造口用品能防止渗漏的发生，保护周围皮肤健康［11-12］。另外专科护士要评估患者肠道功能恢复情况，调整饮食结构。指导患者进食固体食物使排便成糊状，可以有效防止粪便渗漏到底盘下造成皮肤损伤，在使用凸面底盘的过程中起到协同治疗作用，加速粪水性皮炎康复。

粪水性皮炎的发生增加了回肠造口的护理难度，给患者身体和心理带来极大痛苦，降低了生活质量。医生、护士应重视回肠造口并发症的预防，联手做好术前、术中、术后的治疗和护理工作，预防粪水性皮炎的发生。