小肠原发癌造成多重癌患者术后肠梗阻一例

陈怡 张颖 王颖

多原发癌又称多重癌，是指同一患者的单个或多个器官组织发生2个以上的原发癌，其中同时发现或在6个月内相继发现的多重癌为同时性多原发性癌，超过6个月发现的多重癌为异时性多原发性癌［1］。此患者为异时性三重原发癌，5年间先后患有乳腺癌、十二指肠壶腹部癌，因胰腺十二指肠术后出现了输入袢肠梗阻再次手术，发现由小肠原发肿瘤所致肠梗阻，该例较为罕见，容易误诊、漏诊，现将此病例诊疗过程中的经验总结及治疗体会分享给大家。

一、病例概况

患者女性，54岁，2011年9月1日因右乳肿块行右乳腺癌根治术，术后病理报告为右乳腺浸润性导管癌（见图1），大小1.5 cm×1.8 cm，（右）腋窝淋巴结应性增生（0/10），免疫组化：ER（-），PR（＋40%），C-erbB-2（-），P53（-），Ki67（＋＜5%），CD34（血管＋），D2-40（淋巴管＋）。术后给予CEF方案（环磷酰胺0.6 g d1，吡柔比星80 mg d1，氟尿嘧啶1.0 g d1）化疗6周期，21 d为一个化疗周期，术后随诊5年，未发现乳腺癌复发。2016年4月患者因周身黄染伴乏力2个月于当地医院就诊，CT提示胆道梗阻，剖腹探查，见十二指肠壶腹部肿物，行胰腺十二指肠切除术，术后病理报告为（十二指肠壶腹部）印戒细胞癌，大小1.5 cm×1 cm×1 cm，侵及胰腺（见图2）。患者术后未行放化疗，恢复尚可。2017年10月23日，患者因反复高热伴寒战，皮肤、巩膜黄染再次来诊。追问病史，发热多于夜间，最高体温41℃，伴寒战；晨起体温正常，与进食无关；无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻及排尿不畅。查体：肝区叩痛阳性，右上腹可触及大小约5 cm×5 cm包块，质韧，活动度差，轻压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规：WBC：10×109/L，NE%：80.9%；血细菌培养：大肠埃希菌生长；肝功：AST：47 U/L，ALT：43 U/L，总胆红素：74.7 umol/L，直接胆红素58.8 umol/L，间接胆红素15.9 umol/L；腹部CT提示肝内胆管及胆总管扩张，胰腺体尾部萎缩，胰管扩张，右上腹部小肠扩张（见图3）。诊断为胰腺十二指肠切除术后输入袢梗阻合并阻塞性黄疸，给予禁食水、抗炎、抑酸、补液、保肝等内科保守对症治疗，未见明显好转。2017年10月27日于DSA（数字化减影血管造影）下经内镜行胃肠减压管置入术，术中发现无输出袢梗阻。2017年10月30日剖腹探查，见输入袢小肠扭转、粘连，肠管狭窄，行输入袢小肠部分切除、远端及近端输入袢小肠侧侧吻合，肠粘连松解术，术后患者右上腹痛及皮肤黄染消失，体温恢复正常，转氨酶、胆红素持续下降直至正常（图4），复查腹部CT，见右上腹小肠扩张、积液较前减轻（图5），患者病愈出院。术后病理报告为小肠低分化腺癌（图6）。免疫组化：CK（＋）；Vimentin（-）；CK20（局灶＋）；CK7（＋）；CD68（-）。术后患者体质弱，于2017年12月21日给予患者替吉奥单药（替吉奥40 mg bid po d1-14）化疗2周期，21 d为一个化疗周期，化疗期间无严重药物不良反应，遂于2018年2月1日调整替吉奥单药化疗剂量（替吉奥60 mg bid po d1-14），随访至今，无临床不适症状，每2个月复查胸腹部CT，未发现肿瘤复发或转移。

图1 右乳腺浸润性导管癌（HE染色×400）

图2 （十二指肠壶腹部）印戒细胞癌（HE染色×400）

图3 术前腹部CT。肝内胆管及胆总管扩张，胰腺体尾部萎缩，胰管扩张，右上腹部小肠扩张

图4 入院治疗后患者转氨酶、胆红素变化趋势

图5 术后腹部CT。右上腹小肠扩张、积液较前减轻

二、讨论

此患者出现输入袢肠梗阻合并阻塞性黄疸的原因是由小肠恶性肿瘤导致的。胰腺十二指肠术后，小肠恶性肿瘤与周围组织粘连导致粘连性输入袢肠梗阻，发生输入袢梗阻后，该段肠管成为闭袢性肠梗阻，随着胆汁、胰液不断分泌，肠袢内液体淤积导致压力逐渐升高，胆总管及主胰管分泌受阻，胆道系统胆汁淤积，因此出现了阻塞性黄疽。此患者术后输入袢梗阻解除，黄疽迅速消退，由此进一步证明小肠输入袢梗阻与阻塞性黄疽具有因果关系。因十二指肠壶腹部癌与小肠癌发病约30～40 cm距离，且两次病理分型不同，因此可以确认小肠癌为第三原发癌。此患者三重原发癌发现时间分别超过6个月，因此本病例属于异时性三重原发癌。该病例较为罕见，极易漏诊、误诊，其原因为：（1）同一患者出现异时性三重原发肿瘤十分罕见，据报道，多原发癌的发病率仅为0.73%～11.70%［2］，其中，壶腹部癌发病率约占胃肠道恶性肿瘤的0.5%［3］，原发性小肠肿瘤的发病率占胃肠道肿瘤的5%［4］。且小肠癌起病较隐匿，缺乏典型的临床症状和体征，X线、全消化道钡餐、核素扫描等临床常规检查方法受客观条件限制较大，早期筛查不易，误诊、漏诊率极高。近年来，随着双气囊小肠镜、胶囊小肠镜、多层螺旋CT的出现，极大地提高了小肠疾病的检出率［5-7］；（2）此患者并无肿瘤家族史，输入袢肠梗阻的原因多考虑为十二指肠壶腹癌术后的粘连，其次是肿瘤的复发或转移所致，而忽略了小肠原发肿瘤所致的梗阻。

本病例的经验总结及治疗体会：（1）对于既往有多发肿瘤病史的患者，在出现肠道梗阻时，要分析全面，不要轻易除外新发肿瘤，尽可能地完善全面检查，例如进行PET-CT及胶囊小肠镜等，避免检查中的盲点，以免漏误诊；（2）选择适宜的剖腹探查时间，不轻易观察等待。在此病例未能确诊小肠癌前，及时果断地选择剖腹探查，避免了不良后果，挽救了患者的生命，而过度保守观察，可能导致逆行性胆管炎、腹膜炎、败血症等，后果堪忧；（3）放化疗也是致癌因子，其致癌副作用可能导致多重原发癌发生率增高。有文献报道，对第一原发恶性肿瘤放化疗后，发生另一种恶性肿瘤的概率增加［8］。放化疗可能导致基因突变，减弱了机体的免疫功能，为再发癌的产生提供了有利的条件。因此，如何在提高生存期的同时又降低多重癌的发病风险值得思索；（4）对于此罕见三重癌患者，下一步尽可能通过高通量测序的方法，努力寻找发生突变的基因位点，为精准治疗做准备，已证实小肠疾病患者中存在APC、MCR、K-ras、E-粘连蛋自、β-连环蛋白和P-53基因突变［9］，也发现ki-67、CyclinD1、E-cad、hMLH 1基因、EGFR基因、PTEN基因和PCNA基因在小肠恶变中有重要的参考价值［10-13］。同时，此患者需按照指南的相关要求，进行化疗及随访；（5）随着肿瘤诊治水平的提高，多原发癌的发病率呈上升趋势，越来越成为临床及基础研究的热点。癌症患者应该定期复查，筛检排除好发部位发生癌症的可能，重视肿瘤的早发现、早诊断、早治疗，以提高患者生存质量。