一例腹部无辅助切口经阴道拖出标本的3D腹腔镜小肠系膜间质瘤切除术（附视频）

马晓龙 陈海鹏 李国雷 权继传 郑朝旭 关旭 王征 高艳伟甄亚男 王锡山

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stroma tumor，GIST）是起源于胃肠道Cajal细胞或与Cajal细胞同源的间叶干细胞的梭形细胞肿瘤［1］。GIST可见于消化道任何部位，最常见于胃、小肠次之，也可发生于胃肠道外、网膜、肠系膜、腹膜外［2］。目前对于GIST的治疗，外科手术切除仍是最主要和最有效的治疗方法。随着微创理念的普及以及腹腔镜器械的不断改进，腹腔镜手术已逐渐应用于GIST的外科治疗，但传统的腹腔镜手术仍需辅助切口进行消化道的重建和/或标本的取出，切口导致的疼痛及可能的切口感染、切口疝等并发症部分一定程度上影响了腹腔镜的微创优势，并影响美观。经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）因其良好的安全性、可操作性，在结直肠、胃、小肠、肝胆及妇科肿瘤中逐渐开展［3］。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科近期收治了一例小肠系膜间质瘤患者，在保证肿瘤治疗效果的同时，进一步减少腹壁创伤及可能带来的切口问题，为该患者施行了腹部无辅助切口经阴道拖出标本的3D腹腔镜小肠系膜间质瘤切除术。现将患者相关资料报道如下。

一、病例简介

患者56岁，女性，因“查体发现腹腔肿物1周”就诊。自述无腹痛、腹胀、黑便等症状。腹部查体未见明显阳性体征。胸腹盆部增强CT提示腹腔类圆形肿物，最大截面积5.0 cm×3.5 cm，边界尚清，成不均匀明显强化，与邻近小肠关系密切。腹盆腔、腹膜后、双侧髂血管区及腹股沟区未见明确肿大淋巴结。考虑小肠间质瘤（图1）。术前CEA、CA19-9、CA724、CA242均不高。血常规示：白细胞6.62×109/L，中性粒细胞百分数61.6%，血红蛋白143 g/L。肝功生化及心电图未见明显异常，可考虑手术切除。

图1 术前腹部增强CT

二、手术过程

（一）手术准备

全麻后患者取功能截石位，碘伏消毒腹部及阴道，五孔法放置腹腔镜戳卡，观察孔位于脐上1.5 cm处。

（二）术中探查及肿瘤游离切除

术中见腹腔无腹水，盆腔未见明显转移结节，肝胆胰脾未及明显异常。肿瘤位于小肠系膜近肠管区，大小约5 cm×4 cm，包膜完整，但与小肠系膜血管分界不清，与周围组织分界清楚（图2）。遂决定性小肠系膜切除＋部分小肠切除。术中确定肠管切除范围，腔内直线切割闭合器闭合肠管，由肠管侧向肿瘤方向游离系膜（图3），肿瘤临近区域血管密集区域使用腔内切割闭合器离断，完整切除肿瘤及部分肠管。将标本置入保护套中，放置盆腔待取（图4）。

（三）消化道重建

沿小肠断端对系膜侧切开小口，肠腔置入腔内直线切割闭合器，行小肠-小肠功能性端端吻合（图5），关闭共同开口（图6）。可吸收线间断加固吻合口，倒刺线连续缝合关闭小肠系膜裂孔（图7）。

（四）标本取出

再次碘伏消毒阴道，腹腔镜下电凝钩切开阴道后穹窿，长度约5 cm（图8）。经阴道置入卵圆钳将装有标本的保护套经阴道拖出（图9）。彻底止血后，倒刺线连续缝合，关闭阴道后穹窿切口（图10）。大量生理盐水冲洗腹腔。术中吻合确切，吻合口无明显张力，遂未放置引流管。可吸收线关闭穿刺孔（图11）。手术时间100 min，术中出血20 mL。手术标本完整（图12）。

（五）术后恢复

患者术后常规给予舒芬太尼150 μg配制止疼泵微量泵入，未再加用其他镇痛药物。疼痛采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评定，术后第一天评分为2分，术后第二天为1分，术后第三天为1分。术后10 h可自主离床活动，嘱其少量饮水。12 h听诊有肠鸣音，16 h自觉排气。术后第二天少量排便，进食流质、半流质，术后第五天出院。术后切口愈合可，无红肿及渗出。围术期无并发症出现。术后病理示：小肠系膜内见梭形细胞肿瘤，肿瘤最大径6 cm，核分裂像罕见。淋巴结未见转移性肿瘤（0/6）。

图2 术中探查肿瘤

图3 游离小肠系膜

图4 标本置入标本袋中

三、讨论

GIST是起源于胃肠道Cajal细胞或与Cajal细胞同源的间叶干细胞的梭形细胞肿瘤。GIST每年的发病率大约是（10～20）/100万，在临床确诊时，大约20%～30%患者发现已有转移［4］。GIST常发生在50岁以上的人群，以55～65岁多发，GIST可发生于胃肠道任何部位。目前研究认为GIST是因Kit或PDGFRA基因的突变导致酪氨酸激酶受体激活而引起的。GIST无特异性临床表现，其症状可包括消化道出血、腹痛、腹胀、腹部包块等，因而GIST多在体检或检查其他疾病时被发现。

图5 小肠-小肠功能性端端吻合

图6 关闭共同开口

图7 关闭小肠系膜裂孔

图8 切开阴道后穹窿

图9 装有标本的保护套经阴道拖出

图10 关闭阴道后穹窿切口

图11 术后腹壁照片

图12 手术标本

对于GIST的治疗，目前主要包括手术切除和以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂。手术切除是GIST治愈的主要手段［5］。外科手术的治疗原则是保证完整切除肿瘤，避免肿瘤破裂，因GIST很少发生淋巴结转移，因此不推荐行常规淋巴结清扫。手术切除分R0切除（镜下切缘无肿瘤细胞）和R1切除（镜下切缘有肿瘤残留）。相关文献报道GIST行R1切除的约占8.8%，这可能与肿瘤大小（＞10 cm）、位置及术中肿瘤破裂有关［6］。外科手术方式包括开腹手术、内镜手术、腹腔镜手术、内镜腹腔镜联合手术。对于消化道内较小的原发性GIST可考虑行内镜下切除。但对于小肠间质瘤或消化道外间质瘤，内镜往往无法处理。因此多选择行开腹手术或腹腔镜手术。随着外科医生手术水平的提高及微创治疗理念的普及，腹腔镜手术因具有视野范围广，诊治同步及创伤小、恢复快等优势，逐渐成为了腹部外科的主流手术方式。对于腹腔镜治疗GIST，NCCN《软组织肉瘤临床实践指南（2017年第2版）》中建议腹腔镜可应用于解剖部位（包括胃大弯或前壁、空肠或回肠）合适的GIST［7］。对于小肠间质瘤通常推荐行肠段切除。传统的腹腔镜手术往往需行辅助切口来完成消化道的重建和/或标本的取出。该辅助切口可能会增加患者的并发症发生率和住院时间［8］。

NOSES完美整合了传统腹腔镜手术的操作技巧及经自然腔道内镜手术无切口的理念。NOSES是指使用腹腔镜器械、TEM器械或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口的手术。NOSES手术与传统腹腔镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出，无腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕。该技术具有更加微创的美容效果，同时又具备传统腹腔镜的安全性和可操作性［3］。切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，切口大小与手术创伤成正相关，切口越大，手术对体表神经的损伤越大，进而会使患者术后疼痛愈发严重。Wolthuis等［9］开展一项研究对比了NOSES术后和常规腹腔镜术后患者的短期疗效，结果显示常规腹腔组患者术后疼痛程度明显高于NOSES组患者，而且对术后止痛药具有更强的依赖性。此外，腹壁辅助切口也会增加术后相关并发症的风险，包括切口感染、切口疝甚至是切口肿瘤种植等［10］。

目前，能够开展NOSES术的器官主要包括结直肠、胃、小肠、肝胆以及妇科肿瘤等。在《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》中指出，经阴道NOSES术的标本环周直径3～5 cm为宜［11］。本病例中患者为老年女性，肿瘤最大径5 cm左右，具备经阴道取出标准。该病例手术标本取出过程顺利，肿瘤无破裂。而对于阴道后穹窿切口，此处为阴道最低处，也是最易扩张的部分。其周围没有神经分布，并不能对性刺激产生兴奋。因此，后穹窿处损伤后对性生活并不会造成明显影响。国内多中心的患者随访资料结果显示，并没有发现明显的阴道功能损伤病例［12］。

在对于小肠及系膜间质瘤行NOSES手术时，保证肿瘤的完整性，避免肿瘤破裂是至关重要的。GIST肿瘤的破裂或出血是术后复发的高危因素，复发率接近100%。GIST肿瘤质碎、易脆，手术过程中需要格外小心。尤其是在腹腔镜手术中需遵循“非接触、少挤压”的原则，且必须使用“取物袋”，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植等远处转移［13］。国内王雪玮等［14］报道1例小肠间质瘤标本经直肠肛门取出，过程顺利。患者术后恢复好，顺利出院。

目前NOSES手术已经广泛应用于腹腔镜腹盆腔肿瘤手术中，相关文献报道已证明其微创美容效果与安全性，但针对于小肠间质瘤标本经阴道取出的方法尚属首例，仍需外科医师通过手术进一步探索。