肛周坏死性筋膜炎并噬血细胞综合征一例报道

高荣青 王志民 张辉 陈璐 李元涛

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一种严重、少见、进展迅速、以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的暴发性感染性疾病［1］。噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又称噬血细胞淋巴组织增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），其发病常与感染相关。近期收治肛周坏死性筋膜炎并噬血细胞综合征患者1例，报道如下。

一、一般资料

患者男，32岁，入院10天前在当地医院行痔切除术，术后第2天肛周开始出现胀痛不适，随输液治疗（具体用药不详），出现体温间断性升高，最高达39.3℃。入院前第10天，肛周出现红肿胀痛并向会阴部、阴囊部位扩展，肛周局部皮肤出现发暗，为进一步诊治来山东大学附属千佛山医院就诊。门诊以“肛周坏死性筋膜炎”收入院。直肠指检及肛门镜检查：肛门位置正常，肛门截石6～12点位皮肤发暗，面积约10 cm×15 cm，会阴部及阴囊大面积红肿。急查血常规、凝血常规示：白细胞计数0.86×109/L，中性粒细胞计数0.04×109/L，血小板计数83×109/L；纤维蛋白原5.02 g/L，D-二聚体0.81 mg/L。请示血液科专家后行“肛周、会阴及阴囊切开清创引流术”（见图1），术后转入外科ICU，给予比阿培南（0.3 g）、头孢他啶（1.0 g）、替加环素（100 mg）、地塞米松（5 mg）、20%人血白蛋白50 mL及营养支持治疗。因白细胞持续偏低［（0.48～1.86）×109/L］，请血液内科会诊，建议行骨髓穿刺术，结果查见噬血细胞（见图2）。白细胞计数0.86×109/L，早幼粒细胞0.5%，血小板计数91×109/L，网织红细胞百分比0.002%，补充诊断“噬血细胞综合征、粒细胞减少症”。随转入血液科治疗，给予甲泼尼龙（160 mg）、足叶乙甙（Vp16，150 mg）、重组人粒细胞刺激因子（300 ug）、亚胺培南西司他丁钠（0.5 g）、依米替星（0.3 g）、氟康唑（0.8 g）等治疗；创口局部表现较前红润，可见大量脓性分泌物，白细胞计数（3.56～4.57）×109/L后转回肛肠科继续治疗。送检基因检测示：PRF1基因突变，再次行骨髓穿刺术示：查见噬血细胞。患者症状缓解，因经济缘故患者放弃治疗，自动出院。

图1 肛周坏死性筋膜炎并噬血细胞综合征表现

图2 噬血细胞

二、讨论

噬血细胞综合征的本质是NK细胞和T细胞功能障碍所致淋巴细胞和巨噬细胞过度活化，进而引起全身炎症反应综合征［2］。该病起病急，进展快，致死率高。包括遗传性（原发性）和获得性（继发性）噬血细胞综合征，前者为常染色体隐性遗传，其发病和病情加剧常与感染有关；后者更为常见，其发病机制尚不清楚，与感染、血液系统肿瘤及自身免疫性疾病等有关［2］。

坏死性筋膜炎发病急，进展凶险，全身反应重且病死率高，是一种以皮下组织及浅、深筋膜进行性坏死为特征的感染性疾病［3］。肛周及会阴部多由肛周感染引起。噬血细胞综合征无论是原发还是继发均与感染相关，但目前缺乏感染导致HPS发病机制的研究。

噬血细胞综合征的治疗分为短期策略以控制过度炎症状态为主，长期策略以纠正潜在的诱发疾病或免疫缺陷为主［4］。目前公认的 HLH-2004方案［5］是在 HLH-94方案基础上的改进，即初始治疗（1～8周）使用地塞米松和足叶乙甙（Vp16），有神经症状或脑脊液异常者，予甲氨蝶呤（MTX）与地塞米松联合鞘内注射，同时给予口服环孢素A（CSA）。Bergsten等［6］提出HLH-2004方案中足叶乙甙（Vp16）和地塞米松是使HLH患者受益的主要药物。MAS标准治疗方案主要药物为甲泼尼龙，效果不好可选用环孢素或他克莫司［7］。异基因造血干细胞移植（HSCT）是家族遗传性噬血细胞综合征唯一的根治方式［6］，Janka［8］指出低预处理强度治疗后的造血干细胞移植（RIC-HSCT）是小儿HLH及家族遗传性噬血细胞综合征治疗的标准方案。对症支持治疗，包括：针对性选择抗细菌、真菌、病毒药物抗感染治疗；针对自身免疫系统疾病、肿瘤的原发疾病及护肝、止血、纠正凝血功能、电解质紊乱的并发症治疗，同时维持生命体征，警惕感染性休克及脏器功能衰竭。

本例患者平素身体健康，出现坏死性筋膜炎后白细胞明显下降，骨髓穿刺确诊为噬血细胞综合征，基因检测示基因突变，尚不能明确病因，且无原发病迹象，治疗难度大，病情反复。因此临床医师在遇到患者反复高热且白细胞计数持续偏低的情况下，应尽早做骨髓穿刺及基因检测证实，以免延误治疗。