吗替麦考酚酯不同给药途径对预防儿童异基因造血干细胞移植后移植物抗宿主病的疗效对比分析

江和碧 屈钰华 江华

异基因造血干细胞移植（Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）是目前治疗恶性血液病、部分恶性肿瘤和遗传性疾病等致死性疾病的重要手段。但移植物抗宿主病（Graftversus-host disease，GVHD）是异基因造血干细胞移植后主要的并发症和致死原因[1]。有研究表明，吗替麦考酚酯（Mycophenolate mofetil，MMF）在异基因造血干细胞移植预防GVHD 方面有显著的优越 性[2，3]。MMF 进入体内通过肝脏和血浆酯酶水解产生具有免疫抑制活性的代谢产物—霉酚酸（MPA），抑制次黄嘌呤单核苷磷酸脱氢酶（IMPDH），达到阻碍T 细胞和B 细胞增殖的作用。临床药代动力学研究发现健康受试者或肾移植患者静脉注射或口服MMF 后生物利用度高且体内处置特征相似，但对于Allo-HSCT 患者而言，放化疗后引起的胃肠粘膜毒性、肠菌群灭活以及胆汁外排抑制等因素一定程度地降低了经口服吸收后MPA 进入体内的暴露量[4～6]；而更有研究表明，造血干细胞移植患儿体内MMF 半衰期较成人更短、清除率更高，使得临床上难以明确给药途径及其治疗用量[7，8]。因此，本研究以异基因造血干细胞移植患儿为研究对象，比较静脉注射和口服给药后GVHD 的发生率，探讨基于药代动力学差异所导致的疗效变化。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月～2016年6月连续接受异基因造血干细胞移植的患儿97 例。其中男66 例，女31 例，年龄2～16 岁。疾病类型：地中海贫血80 例，急性髓细胞性白血病8 例，骨髓增生异常综合征1 例，急性淋巴细胞白血病2 例，黏多糖贮积症6 例。其中人类白细胞抗原全相合异基因外周血干细胞移植73 例。将97 例患儿随机分为MMF 静脉注射组（n=52）和MMF 口服给药组（n=45），两组病历资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 患儿的病历资料[n（%）]

1.2 GVHD 的预防和处理 在接受Allo-HSCT 前，患儿均给予白消安（Bu）、环磷酰胺（Cy）、氟达拉滨（Flu）和抗胸腺免疫球蛋白（ATG）作预处理。GVHD 的预防以环孢素A（CsA）、甲氨蝶呤（MTX）联合吗替麦考酚酯（MMF）为基础。移植后静脉滴 注3mg·kg-1·d-1的CsA，于 移 植 后14d 起 改 为6mg·kg-1·d-1口服，6 个月后逐渐减量至停用。移植后1d 静脉注射MTX 15mg/m2，移植后3d、6d 用量调整为10mg/m2。MMF 静脉注射组和口服给药组患儿剂量均为每12 小时10mg/kg，持续使用至移植后30d 停用。移植后发生急性GVHD 时给予甲泼尼龙1～2mg·kg-1·d-1。

1.3 感染预防和监测 自预处理前10d 至中性粒细胞植活前，全部患儿被置于无菌层流室内，并施以严格的隔离措施。自预处理开始之日静脉使用5mg·kg-1·d-1氟康唑初级预防白念珠菌感染，直至移植后30 d；每天口服两次12.5mg/kg 的复方磺胺嘧啶，每周3 天，预防肺孢子菌感染；移植前2～9d每12 小时静脉滴注5mg/kg 更昔洛韦，预防巨细胞病毒（CMV）感染。自移植后1d 至移植后2 个月每8 小时口服10mg/kg 阿昔洛韦预防单纯疱疹或带状疱疹病毒（VZV）。每周1～2 次监测CMV 的DNA、EB 病毒（EBV）。

移植后发生巨细胞病毒（CMV）感染则每12 小时静脉滴注5mg/kg 更昔洛韦，直至转阴；发生深部真菌感染（IFD）予伏立康唑或卡泊芬净治疗；出现不明原因发热时抽血进行（1，3）-β-D-葡聚糖试验（G 试验）、C 反应蛋白（CRP）、血培养，如考虑细菌感染，给予广谱抗生素治疗。

1.4 定义 中性粒细胞植活：ANC＞0.5×109/L 连续3d。急性GVHD 的诊断及分级采用西雅图标准[9]。

1.5 支持治疗 移植后5d 开始给予10µg·kg-1·d-1的粒细胞集落刺激因子（G-CSF），至白细胞连续3d 超过2.0×109/L 时停用。当外周血Hb＜80g/L、PLT＜20×109/L 或因PLT 减少出现出血倾向时，输注相应的成份血。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，两组患儿的基本特征资料、感染情况和GVHD 发生率比较采用两样本卡方检验和t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 植入情况 MMF 静脉注射组患儿白细胞植入时间为10～16d，中位数为13d；MMF 口服给药组白细胞植入时间为11～16d，中位数为14d。两组白细胞植入时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 急性移植物抗宿主病 MMF 静脉注射组Ⅰ～Ⅱ度和Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病的发生率分别为19.2%和3.8%，而口服给药组为37.7%和22.2%，静脉注射相同剂量MMF 后发生急性移植物抗宿主病的几率低于口服给药组（P＜0.05），尤其在预防Ⅲ～Ⅳ度GVHD 的效果尤为明显。

2.3 感染情况 97 例患儿中19 例出现发热症状，其中MMF 静脉注射组有10 例（19.2%），MMF 口服给药组有9 例（20.0%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；真菌感染率在静脉注射组和口服给药组发生分别为5.8%和4.4%，CMV 病毒血症两组的发生率分别为26.9%和28.9%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

移植物抗宿主反应是一种移植物组织中的免疫活性细胞与免疫受抑制的、组织不相容性抗原受者组织之间的特异性免疫现象。对于亲缘供体、HLA 配对的同种异体移植，移植受体患者发生急性GVHD 的概率为30%～60%；但是选用非亲缘、HLA非配对的造血干细胞，发生率可高达90%[10]。MMF在1995年开始进入临床后主要用于预防肾脏抑制的排斥反应。但1999～2011年使用MMF 治疗的716 例接受造血干细胞移植的患者临床案例显示，使用MMF 后急、慢性GVHD 组约70%病例主观症状显著改善，同时超过70%病例减少或停用联合免疫抑制剂的剂量[11]。此外，与常用免疫抑制剂（如环孢霉素A、甲氨蝶呤等）相比，患者发生并发症、植入延迟和肝肾毒性等问题得到有效改善[12，13]。故近年来MMF 在Allo-HSCT 预防和治疗GVHD 的临床优越性愈发凸显。

但目前为止，造血干细胞移植患者的MMF 用量主要是根据实体器官移植的数据推断的，在儿童造血干细胞移植中MMF 的最佳用量尚未明确[8]。MMF 在循环系统、肠壁、组织中迅速水解为主要活性成分MPA，MPA 通过二相代谢酶代谢形成失活的霉酚酸葡糖苷酸。霉酚酸葡糖苷酸（MPGA）经胆汁分泌，于肝肠循环中解离成MPA 后被重吸收。但MMF 以口服途径用于预防和治疗Allo-HSCT 后GVHD 则存在更多干扰因素，其主要原因在于患者前期接受放化疗容易损伤肠粘膜和肠内菌群，导致MPA 经肠道的吸收减少；同时MMF 常与外排转运体抑制剂环孢霉素A 联合用药，容易抑制胆汁外排，阻断MPAG 经肝胆循环进入肠道重新形成MPA[6，14]。药物动力学研究已表明，参考肾移植患者MMF 用量的造血干细胞移植实际MPA 暴露量仅为相同用量的肾移植患者的30%～50%[15]，而造血干细胞移植患儿中，因半衰期较成人短，与成人每日给药两次相比，患儿每日需至少给药三次[7]。故Allo-HSCT 患儿口服MMF 产生的药效基础差异化或会加大。

本研究随机设立静脉注射和口服MMF 两组，比较儿童Allo-HSCT 后预防GVHD 的有效性，结果表明静脉注射相同剂量MMF 后Ⅰ～Ⅱ度和Ⅲ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病的发生率显著低于口服给药，尤其在预防Ⅲ～Ⅳ度GVHD 的效果更为明显。两组患儿的感染情况，包括发热、深部真菌感染和CMV感染差异无统计学意义。尽管此结论尚需前瞻性研究证实，但也能提示原预处理方案的免疫抑制可能比较弱，在此基础上增加MMF 免疫抑制可以预防GVHD，却没有增加感染的发生。但是同时必须注意到研究本身的固有缺陷：如MMF 使用剂量没有个体化，未对霉酚酸浓度进行监测。近年随着MMF 用于造血干细胞移植后GVHD 的临床研究开展，更多报道建议采取类似脏器移植后的措施，采用静脉注射手段给予MMF 可实时监控造血干细胞移植患者体内MPA 浓度，尤其在移植后8～10d 内，检测达峰浓度可较有效地预测每次给药周期内的AUC 值，方便及时调整下一次剂量，从而达到有效血药浓度。移植后保持体内MPA 有效浓度有助于降低混合T 细胞嵌合及移植失败的风险[16]。