开腹与腹腔镜胃癌D 2根治术治疗进展期胃癌的效果及预后对比

韩文健，肖龙敏，吴洪

恩施土家族苗族自治州民族医院外科，湖北 恩施445000

胃癌是临床常见的一种消化系统恶性肿瘤，其发病率高、进展迅速。胃癌的早期症状不典型，临床尚缺乏便捷的普查方法，因而多数胃癌患者确诊时已处于进展期。根治性手术是目前唯一可能治愈进展期胃癌的手段[1]。根据《日本胃癌处理规约》[2]的要求，胃癌患者一般首选胃癌D2根治术+淋巴结清扫术治疗，以降低复发率、延长患者的生存时间。目前临床关于胃癌D2根治术+淋巴结清扫术已达成共识，但对于行开腹还是腹腔镜手术仍存在争议[3]。开腹手术能够彻底清扫淋巴结，但手术的创伤大，术后并发症多；而腹腔镜手术具有微创优势，但镜下操作不如开腹手术操作灵活[4]。本研究对开腹与腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌患者的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年12月于恩施土家族苗族自治州民族医院接受手术治疗的进展期胃癌患者。纳入标准：①符合《胃癌诊疗规范（2011版）》[5]中胃癌的诊断标准；②经计算机断层扫描（computed tomography，CT）、超声胃镜及术后病理学检查确诊为胃癌；③TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期；④年龄为18～79岁；⑤接受了术后随访。排除标准：①有认知功能障碍和精神疾病者；②有血液系统疾病及其他部位恶性肿瘤者；③伴有严重的肝肾功能不全者；④伴有甲亢者；⑤具有腹部创伤史、脑卒中史者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入进展期胃癌患者120例。根据治疗方法不同将患者分为开腹组和腹腔镜组，每组60例。开腹组患者中，男35例，女25例；年龄38～79岁，平均（62.5±11.2）岁；病灶平均直径（5.1±2.0）cm；远端胃切除45例，全胃切除15例；TNM分期：Ⅱa期19例，Ⅱb期19例，Ⅲa期12例，Ⅲb期8例，Ⅲc期2例。腹腔镜组患者中，男38例，女22例；年龄41～79岁，平均（64.0±12.6）岁；病灶平均直径（4.9±1.8）cm；远端胃切除43例，全胃切除17例；TNM分期：Ⅱa期17例，Ⅱb期19例，Ⅲa期10例，Ⅲb期12例，Ⅲc期2例。两组患者的性别、年龄、病灶直径、胃切除方式、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受胃癌D2根治术治疗。开腹组患者行开腹胃癌D2根治术，具体方法：患者取卧位，气管插管全身麻醉，取腹部正中切口，可自由延伸以达到充分显露的要求。全面探查腹腔，观察胃原发肿瘤的部位、大小、是否侵及浆膜、有无肿瘤转移或种植结节。在横结肠上缘切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，观察胃后壁肿瘤有无侵及胰腺，检查胃周各组淋巴结；分离横结肠系膜前叶，切断、结扎小血管支，向上分离至胰腺下缘，分离胰腺包膜至胰腺上缘；分开前后两叶腹膜，结扎离断胃网膜右动脉根部，清除第6组淋巴结。在十二指肠上缘，胆总管内侧游离、切开小网膜，清除第12组淋巴结。在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉，清除第5组淋巴结。沿肝总动脉切开动脉鞘，清除第8组淋巴结。全胃切除时离断十二指肠，清除胃左动脉、腹腔动脉周围淋巴结，远端留做胃十二指肠吻合。如胃十二指肠吻合处出现梗阻，则行胃空肠吻合。找到胃左动脉，剪开动脉、静脉两侧腹膜，锐性分离，显露胃左动脉和静脉，切断并结扎，近心端结扎加贯穿缝合。沿胰腺上缘向左分离，清除第11组淋巴结，随后清除第10组淋巴结。将胃向上翻起，离断小网膜，清除第1、2组淋巴结。远端胃切除时的切断线在小弯侧相当于贲门下4 cm，大弯侧在切断第2支胃短血管上方。离断胃近端，消化道重建为食管空肠Roux-en-Y吻合术，放置引流管，逐层关腹。腹腔镜组行腹腔镜胃癌D2根治术，具体方法：患者取卧位，气管插管全身麻醉，脐孔穿刺建立气腹，气腹压力维持在 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。脐孔放置腹腔镜，于左侧腋前线肋缘下做一12 mm切口为主操作孔，脐左5 cm偏上作辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下做5 mm切口，右锁骨中线平脐偏上做12 mm切口。置入手术器械进行病灶切除、淋巴结清扫，操作顺序和方法同对照组。于上腹正中取4～6 cm切口，将胃托出腹腔完成空肠吻合。术毕释放气腹，退镜，缝合切口。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、清扫淋巴结数目（第10组和第11组淋巴结清扫数目）、淋巴结转移阳性例数、手术相关并发症发生情况及无瘤生存结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存结局的比较采用Log-rank秩检验法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

腹腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，术后住院时间明显短于开腹组，差异均有统计学意义（t=3.330、7.854、8.521，P＜0.01）；腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目、第10组和第11组淋巴结清扫数目、淋巴结转移阳性例数与开腹组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的手术相关指标

2.2 手术相关并发症发生率的比较

腹腔镜组患者的手术相关并发症总发生率为8.33%（5/60），低于开腹组的18.33%（11/60），但差异无统计学意义（χ2=2.596，P=0.107）。（表2）

表2 两组患者的手术相关并发症发生情况[ n（%）]

2.3 无瘤生存情况的比较

腹腔镜组患者的1年、3年无瘤生存率分别为78.33%（47/60）、43.33%（26/60），开腹组患者的 1年、3年无瘤生存率分别为83.33%（50/60）、48.33%（29/60），组间比较，差异均无统计学意义（χ2=0.484、0.302，P＞0.05）。腹腔镜组患者的3年无瘤生存结局与开腹组比较，差异无统计学意义[Log rank（Mantel-Cox）=1.094，P=0.298]（图1）。

图1 开腹组（ n=60）和腹腔镜组（ n=60）胃癌患者的无瘤生存曲线

3 讨论

胃癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和病死率均较高。近年来，随着化疗、生物靶向治疗等方式的不断发展，胃癌患者的病情控制及生存时间延长方面获得了良好的效果，但手术治疗仍然是目前唯一有望根治胃癌的方法[6]。对于进展期胃癌，胃癌D2根治术治疗是临床首选的治疗方式。传统开腹手术可以彻底切除病灶，并清扫周围淋巴结，可以有效控制胃癌的病情进展，但开腹手术的创伤大、术后并发症多，对患者胃肠功能的损害较大，且对机体的免疫功能也产生巨大影响[7]。

20世纪90年代初，腹腔镜手术首次应用于胃部良性疾病的治疗，随着腔镜技术的不断发展，该方式在胃癌治疗中的应用日渐成熟[8]。目前，腹腔镜胃癌根治术在早期胃癌治疗中的作用已被认可，但对进展期胃癌的治疗仍然存在争议[9]。进展期胃癌需要行标准的胃癌D2根治术，淋巴结清扫范围涉及腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉周围等部位，操作平面多且复杂、技术难度大。目前，手术争议的焦点主要集中在腹腔镜胃癌D2根治术的安全性和疗效方面[10]。

作为一项新兴的微创手术技术，腹腔镜手术比开腹手术的切口小、创伤小、出血量少，但操作难度大，在腹腔镜下操作不如开腹手术灵活[11]。本研究结果显示，腹腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，术后住院时间明显短于开腹组（P＜0.01）。表明腹腔镜下操作的微创优势可能与腹腔镜镜头的放大作用更有利于术中止血，避免不必要的损伤有关。但如果术中出现腹腔镜下难以控制的出血时，需要果断转为开腹手术处理。另外，腹腔镜手术的操作较为繁琐，手术时间与操作者的娴熟程度有关，在今后的临床工作中需注意积累经验，以缩短手术时间。

胃癌的转移途径主要包括血行转移、淋巴结转移、直接侵犯和种植转移4种，其中淋巴结转移是最重要的转移途径，因此在胃癌治疗时应重视对淋巴结的清扫。D2淋巴结清扫是进展期胃癌的标准术式，胃周淋巴结清扫是胃癌D2根治术的关键步骤，其清扫的规范性、彻底性直接影响着患者的预后[12]。腹腔镜下淋巴结清扫的效果是否能达到开腹手术的清扫效果是目前临床争议的焦点之一[13]。在实际工作中发现，第10组淋巴结与脾脏的关系较为紧密，因而术中清扫时存在一定的风险。进展期胃癌的第10组淋巴结转移率较高，尤其清扫大弯侧脾门淋巴结是必要的。第11组淋巴结中的第11p亚组淋巴结位置上与第7、9组淋巴结相邻，转移风险较高。在近端胃癌行全胃或近端胃切除时，第11组淋巴结的清扫非常重要。本研究结果显示，腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目、第10组和第11组淋巴结清扫数目、淋巴结转移阳性例数与开腹组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示腹腔镜下淋巴结清扫可以获得与开腹手术相似的淋巴结清扫效果。

腹腔镜胃癌D2根治术的远期疗效是否能达到开腹手术的水平是临床上存在的另一争议焦点[14]。相关研究表明，人工气腹的建立会导致肿瘤细胞在腹腔内发生播散，进而增加腹膜复发、转移的风险[15]。本研究结果显示，腹腔镜组患者的1年、3年无瘤生存率与开腹组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的3年无瘤生存结局比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示腹腔镜胃癌D2根治术具有与开腹手术相似的远期疗效，可能不会增加腹膜复发、转移的风险。

本研究对两种手术方式的并发症发生情况进行分析，结果发现腹腔镜组患者的并发症总发生率低于开腹组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。其可能原因为腹腔镜手术操作精准，对患者产生的创伤小，患者术后可早期下床活动，因此腹腔出血、吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染、肠梗阻、胃瘫等并发症风险更低。而两组间无差异可能与本研究样本量较少有关，在今后的临床工作中应注意积累病例，采用大样本研究进一步探讨。

综上所述，腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的疗效和预后情况与开腹胃癌D2根治术相似，且一定程度上能够减轻手术创伤。