不同肺韧带处理方式对单侧右部肺癌行胸腔镜下右肺上叶切除术患者余肺代偿性膨胀的影响

程学飞，崔晓琳，李鹏

1滨州市人民医院胸外科，山东 滨州256600

2滨州市滨城区计划生育服务中心，山东 滨州256613

肺癌具有发病率及病死率较高的特点，随着医疗水平的提高，胸腔镜下肺叶切除术因具有创伤小、恢复快、并发症少等优点被临床胸外科医师认可，胸腔镜下肺叶切除术可达到开胸手术的治疗效果[1-2]。肺叶切除常累及下肺韧带，部分学者认为右肺上叶切除术中对下肺韧带进行松解，可促使术后余肺膨胀，填补术后胸腔残腔，减少肺不张等并发症的发生率[3-4]。本研究选择90例行胸腔镜下右肺上叶切除术的单侧右部肺癌患者，分析术中两种肺韧带处理方式（行下肺韧带松解和不进行下肺韧带松解）对余肺代偿性膨胀的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年4月至2018年3月滨州市人民医院收治的行胸腔镜下右肺上叶切除术的单侧右部肺癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为肺癌，符合《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[5]中肺叶切除适应证，并接受胸腔镜下右肺上叶切除术；②右肺癌直径＜2 cm，仅右肺上叶存在病变，右肺其余肺叶无病变发生；③血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征平稳。排除标准：①合并淋巴结肿大；②合并胸膜粘连；③合并心、肺、肝、肾、脑等脏器病变。根据纳入和排除标准，本研究共纳入90例肺癌患者。根据肺韧带处理方式的不同将患者分为对照组（n=47）和观察组（n=43）。对照组患者术中行下肺韧带松解，观察组患者术中不进行下肺韧带松解。对照组中，男26例，女21例；平均年龄为（51.26±6.73）岁；病理类型：鳞状细胞癌13例，腺癌24例，大细胞癌4例，混合性癌6例；TNM分期：0期23例，IA期19例，IB期5例。观察组中，男24例，女19例；平均年龄为（50.89±6.54）岁；病理类型：鳞状细胞癌12例，腺癌22例，大细胞癌3例，混合性癌6例；TNM分期：0期22例，IA期18例，IB期3例。两组患者的性别、平均年龄、病理类型、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者术前均常规进行心肺功能锻炼、控制基础疾病、雾化吸入、氧气吸入，均停止吸烟1周以上。采用复合全身麻醉，麻醉完毕后进行双腔管气管插管。患者取左侧卧位，常规术前消毒。行四孔法腔镜操作，采用电凝钩剥离患者肺静脉、动静脉下属分支及支气管局部解剖，使用ATW35切割器离断上述结构与肺裂，然后取出标本。观察组患者不切断肺韧带，完成4R、2R、11、10、9、7组的淋巴结清扫；对照组患者切断下肺韧带，完成4R、2R、11、10、9、7组的淋巴结清扫。清扫完成后，对切断的血管和组织进行充分的止血和冲洗，对于残肺漏气部位给予电凝烧灼，采用可吸收缝线进行缝合、喷涂生物蛋白胶等处理方式进行修整。术后在主操作孔放置28号硅胶管用于上管的引流，在观察孔放置34号硅胶管用于下管的引流，并且连接水封瓶，使肺组织充分膨胀。患者麻醉复苏后推入病房，密切监测生命体征，行胸部正位X线片检查。术后禁食6 h，术后第3～7天可根据患者自身情况，适当下床活动，复查胸部正位X线片和胸部彩超，术后1个月随访胸部计算机体层摄影（CT）。

1.3 观察指标

1.3.1 术后引流量和置管时间 术后即可开始记录24 h引流量，引流总量=上管引流量+下管引流量。记录并比较两组患者术后第1、2、3、4、5、6天的引流量。上下引流管拔除时需在同时满足拔除条件当日一起拔除，统计并比较两组患者的术后置管时间。

1.3.2 并发症 比较两组患者术后并发症的发生率，包括肺部感染、脓胸、心律失常。

1.3.3 余肺代偿性膨胀情况 术后第1、3、5、7天复查胸部正位X线片，观察余肺的膨胀情况。中下肺野肺复张较好，上野处肺胸膜线向上最高点达到或超过第一后肋上缘处提示膨胀良好。统计并比较两组患者余肺膨胀良好率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，-组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后引流量和置管时间的比较

术后第1、2、3、4、5、6天，观察组和对照组患者的引流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组和对照组患者的术后置管时间分别为（8.43±1.42）天和（7.94±1.26）天，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的术后引流量（ml，± s）

表1 两组患者的术后引流量（ml，± s）

时间术后第1天术后第2天术后第3天术后第4天术后第5天术后第6天观察组（n=43）394.56±48.63 265.72±33.45 208.64±25.72 181.75±24.31 175.64±23.42 161.94±18.74对照组（n=47）382.45±45.32 257.74±31.67 199.73±23.91 188.76±26.83 183.82±24.78 167.65±20.78

2.2 术后并发症发生率的比较

观察组和对照组患者术后肺部感染、脓胸、心律失常的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]

2.3 术后不同时间点余肺膨胀良好率的比较

术后第1、3、5、7天，两组患者的余肺膨胀良好率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 术后不同时间点两组患者的余肺膨胀良好情况[ n（%）]

3 讨论

下肺韧带是由脏胸膜、肺内侧面和壁胸膜于肺根处移行并包绕肺根向下形成的反褶皱襞，位于纵隔外侧面与下肺叶内侧缘中间，将纵隔与下肺叶相连接，具有固定下肺叶内缘的作用[6-7]。两侧下肺韧带的解剖位置不同，右侧附着于食管之上，左侧附着于食管或降主动脉，人体下肺韧带能够对胸腔积液产生分隔作用。两层胸膜在构成下肺韧带的同时，也形了胸膜鞘，胸膜鞘由弹性纤维、胶原纤维、网状纤维等组织组成，其中还分布着静脉丛和小动脉血管。有个案报道，下肺韧带损伤可导致外伤性血胸的发生[8]。Riquet等[9]通过解剖530例成人尸体发现下肺韧带内存在胸导管引流分支。临床对上肺叶切除后是否需要松解下肺韧带存在争议。

相关报道表明，松解下肺韧带有利于增加残肺的活动，缩小胸腔内残腔，促进肺复张，便于术后引流[10]。Usuda等[11]研究通过向102位胸外科主任进行调查问卷，询问上肺叶切除患者肺韧带剥离情况以及剥离或保留肺韧带后的相关并发症，结果发现，保留肺韧带有助于防止支气管狭窄和阻塞，而剥离肺韧带有助于防止胸腔积液汇集。Seok等[10]通过回顾分析72例非小细胞肺癌患者的病历资料，发现松解下肺韧带组与保留下肺韧带组患者的术后引流量、胸部X线片胸腔积液显影情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术后支气管角度改变或心肌梗死情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明下肺韧带松解无明显益处。Bu等[12]研究对72例非小细胞肺癌患者进行回顾性分析，结果发现，胸腔镜肺叶切除术中保留下肺韧带组患者的支气管角度变化明显小于未保留下肺韧带组，保留下肺韧带组患者的第一秒用力呼气量优于未保留下肺韧带组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，保留下肺韧带组患者的肺容量明显大于未保留下肺韧带组，差异有统计学意义（P＜0.01）。齐宏峰[13]研究发现，右肺上叶切除后松解下肺韧带对胸腔引流量、引流管平均拔管时间、术后住院时间、胸腔穿刺情况均无显著影响。Khanbhai等[14]认为，目前尚无确凿的研究结果证明上肺叶切除后进行下肺韧带松解可引起支气管阻塞或狭窄甚至肺不张，然而不进行下肺韧带松解则可能导致脓胸、胸腔积液或肺不张。

本研究结果显示，术后第1、2、3、4、5、6天，观察组和对照组患者的引流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组和对照组患者的术后置管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明单侧右部肺癌行胸腔镜下右肺上叶切除术后，松解或保留下肺韧带对患者术后引流量和置管时间无显著影响。传统观念认为松解下肺韧带可减少术后肺不张的发生率，从而降低术后肺部感染及脓胸等并发症的发生风险。然而本研究结果显示，观察组和对照组患者术后肺部感染、脓胸、心律失常的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示松解或保留下肺韧带不会影响患者术后并发症的发生率。本研究结果还显示，术后第1、3、5、7天，两组患者的余肺膨胀良好率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明松解或保留下肺韧带不会影响术后余肺代偿性膨胀。

综上所述，单侧右部肺癌行胸腔镜下右肺上叶切除术后，松解或保留下肺韧带对患者术后余肺代偿性膨胀无明显影响，建议术中保留下肺韧带。