传统开放性肾癌根治性切除术与后腹腔镜肾癌根治性切除术对肾癌患者的临床疗效及对肾功能的影响

栗恒，李宏彬，夏钢，廖科学，李斌，陆伟

信阳市中心医院泌尿外科，河南 信阳464000

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。目前，对于肾癌的治疗，临床上大多数以手术治疗为主。既往的开放性手术的创伤较大，患者术后恢复的时间较长[1]。近年来，随着微创技术的发展，后腹腔镜肾癌根治性切除术凭借其创伤小、术后并发症少等优势，在一定程度上取代了传统开放性肾癌根治性切除术，被广泛应用于泌尿外科的手术治疗中，然而，因其具有操作复杂、学习曲线较长等特点，在一些基层医院仍不能完全取代传统开放性肾癌根治性切除术[2]。本研究对比分析了传统开放性肾癌根治性切除术与后腹腔镜肾癌根治性切除术治疗肾癌的临床疗效及其对患者术后肾功能的影响，以便更好地指导临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年1月信阳市中心医院收治的肾癌患者。纳入标准：①单侧肾癌，肿瘤分期为T1～T2期；②健侧肾功能指标检测结果良好；③临床资料完整。排除标准：①合并重要器官的器质性病变；②合并凝血功能障碍；③有腹腔手术史；④合并精神疾病史。根据纳入和排除标准，本研究共纳入100例肾癌患者，根据手术方法的不同将其分为观察组和对照组，每组50例。观察组中，男32例，女18例；年龄为55～70岁，平均年龄为（62.50±5.04）岁；肿瘤位置：左侧27例，右侧23例；肿瘤直径为1.30～8.01 cm，平均肿瘤直径为（4.50±0.50）cm。对照组中，男30例，女20例；年龄为54～71岁，平均年龄为（62.45±5.02）岁；肿瘤位置：左侧24例，右侧26例；肿瘤直径为1.29～7.90 cm，平均肿瘤直径为（4.21±0.45）cm。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置和肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者采用传统开放性肾癌根治性切除术。具体操作方法：对患者行气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，并抬高腰桥，取12肋下缘或第11肋间切口，将肾脏在肾周筋膜及腰肌间进行游离，对肾蒂进行双重结扎、缝合处理，后清扫肾门部位及其周围的淋巴结，将肾脏进行完整切除。术中，对肾上腺与肿瘤之间分界模糊的患者可以将组织切除后送病理检查；常规留置引流管，关闭切口。

观察组患者采用后腹腔镜肾癌根治性切除术。具体操作方法：对患者均行气管插管，全身麻醉，患者取健侧卧位，并抬高腰桥，建立后腹腔，选取肋骨边缘下方的腋后线为切口入路进入患者后腹腔，将扩张气囊置入后腹腔中，注入气体500 ml并保留5 min。分离肾脏周围筋膜的背侧面，分离范围为上至膈肌，下至骼血管水平。在超声刀的协助下对患者的肾脏后方至肾门的部分进行钝性分离，确定并游离其肾动脉，并使用Hem-o-lok予以夹闭肾动脉并离断；以同样的方法处理肾静脉，继续在肾脂肪囊外沿腰大肌前游离肾后侧，沿腹膜后游离肾前方。术中处理肾上极时，需探查肿瘤与肾上腺之间的界限是否清晰，必要时可将肾上腺进行切除，注意妥善处理肾上腺周围血管。然后游离肾下极，对输尿管、性腺静脉进行分离，并夹闭性腺静脉，游离肾蒂部，最后使用三重钛夹将其夹闭、切断。切除组织送术后病理检查。充分检查术野是否存在活动性出血的现象，处理出血点。最后，常规留置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标及随访

比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、术后住院时间和术中出血量。比较两组患者术前以及术后24 h、3个月、6个月、12个月的肾功能变化情况，包括血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）。采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。比较两组患者术后腹膜损伤、皮下气肿等并发症的发生情况。术后对患者随访3～12个月，比较两组患者的预后情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

观察组患者的手术时间、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间和术后住院时间均短于对照组患者，术中出血量少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较

2.2 肾功能的比较

术后24 h、3个月、6个月、12个月，两组患者的BUN水平均高于本组术前，SCr水平低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前及术后24 h、3个月、6个月、12个月，两组患者的BUN、SCr水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者肾功能的比较（± s）

表2 两组患者肾功能的比较（± s）

缩略语：BUN=血尿素氮；SCr=血肌酐注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）时间术前术后24 h术后3个月术后6个月术后12个月术前术后24 h术后3个月术后6个月术后12个月对照组（n=50）6.85±1.62 9.10±2.10*8.70±1.75*8.20±2.21*8.16±1.60*73.10±8.23 47.92±6.20*53.81±8.34*55.24±9.40*55.10±7.01*观察组（n=50）6.90±2.01 9.08±2.08*8.65±1.69*8.24±1.85*8.18±1.64*73.12±7.05 48.05±6.15*52.79±7.90*54.85±8.90*55.09±6.95*

2.3 炎性因子水平的比较

术后24 h，两组患者的IL-6、TNF-α水平均明显高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.01），且观察组患者的IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者炎性因子水平的比较

2.4 术后并发症发生情况的比较

术后，观察组患者的并发症总发生率为6.00%（3/50），低于对照组患者的24.00%（12/50），差异有统计学意义（χ2=6.353，P＜0.05）。观察组中，对于2例腹腔引流管引出血性液体超过100 ml的患者，嘱其绝对卧床，未予以特殊处理。3天后引出的血性液体均转为无色澄清液体，并明显减少；对术后肺部感染（2例）、切口感染（3例）的患者行细菌培养+药敏试验，根据试验结果选取敏感抗生素进行治疗，并清洗伤口，体温恢复至正常范围之内。对照组出现1例皮下气肿患者，观察组出现2例皮下气肿患者，均未给予特殊处理，出院前，皮下气肿自行消退。3例腹膜损伤和2例肠粘连患者的临床症状较轻，给予对症处理后症状均缓解。

2.5 随访情况的比较

对100例患者随访3～12个月，共3例患者出现转移，其中，观察组中有1例患者术后5个月出现了双肺转移，口服索拉非尼后，病情已平稳；对照组中有1例患者术后4个月出现了双肺转移，1例患者术后1年出现了全身肿瘤转移；剩余97例患者术后的恢复效果较好，未出现远期并发症。

3 讨论

肾癌在肾脏恶性肿瘤中的发病率较高。目前，肾癌的首选治疗方式是外科手术[3]。后腹腔镜肾癌根治性切除术与传统开放性肾癌根治性切除术相比，其入路更为直接，可以快速地进入手术野，对腹腔内组织分离较少，无需将后腹膜切开，在一定程度上减少了手术对腹腔内脏器的污染、损伤，减少了腹腔肿瘤发生种植转移的可能性，具有住院时间短、术后痛苦小、术后恢复快等优点，目前被广泛应用于泌尿外科的手术治疗中[4-5]。但是，因后腹腔镜肾癌根治性切除术具有较长的学习时间曲线，较多基层医院仍在实施开放性肾癌根治性切除术。

本研究中，与对照组患者相比，观察组患者的手术时间、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间和术后住院时间均缩短，术中出血量亦减少。Gill等[6]研究发现，与开放性肾癌根治性切除术相比，后腹腔镜肾癌根治性切除术在减少术中出血量、术后住院时间、镇痛需求和肠功能恢复的时间方面具有明显的优势，与本研究结果相一致，表明后腹腔镜肾癌根治性切除术作为微创手术之一，在局限性肾癌的临床治疗中可获得与开放性肾癌根治性切除术相同的临床效果，分析其原因为该手术方法主要通过结扎患者的肾动脉、肾静脉、输尿管，随后游离其肾脏，从而避免患者出现肿瘤细胞发生种植转移，使复发率降低，保证手术疗效[7-9]。后腹腔镜肾癌根治性切除术的手术切口较小，术后疼痛程度较轻，对患者胃肠功能的影响也较小，能够使患者早期恢复胃肠功能，有助于缩短患者的术后进食时间，使患者能够早日下床活动并进行康复锻炼。本研究中，行开放性肾癌根治性切除术患者的术中出血量明显多于行后腹腔镜肾癌根治性切除术的患者，考虑其原因与开放性肾癌根治性切除术的手术创面大、对周围组织的损伤较为严重有关，也考虑与后腹腔镜肾癌根治性切除术对出血点的处理精准有关。

张振兴等[10]对行肾癌根治术的185例患者进行研究发现，行肾癌根治术后，随访期间（术后3～72个月），患者的肾功能处于持续恢复的状态；同时对影响患者术后肾功能的相关因素进行分析发现，手术方式不是患者术后肾功能的独立影响因素。本研究中，术后24 h、3个月、6个月、12个月，两组患者的BUN水平均较术前升高，而SCr水平均较术前降低；但两组患者术后24 h、3个月、6个月、12个月的BUN、SCr水平比较，差异均无统计学意义，表明两种手术方式不会对患者的肾功能造成严重的影响。本次研究的样本量较少，仍需要后期进一步加大样本量进行深入分析。

IL-6、TNF-α是反映炎性因子水平的重要指标。在机体受到创伤时，TNF-α是最早发生改变的炎性因子之一，其可以直接损伤组织，同时，也可以参与IL-8等炎性因子的激活[11]。保留肾单位手术的最大价值在于减少局部组织受到的牵拉和创伤，势必也有利于缓解手术引起的炎性反应。本研究中，术后24 h，两组患者的IL-6、TNF-α水平明显高于本组术前，且观察组患者的IL-6、TNF-α水平明显低于对照组患者，表明后腹腔镜肾癌根治性切除术对机体造成的创伤较小，有利于患者病情的恢复。本研究中，观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组患者。Kumar等[12]选取了136例行腹腔镜手术患者的临床资料进行研究，其中，133例患者行腹腔镜肾癌根治性切除术，3例患者行腹腔镜肾部分切除术，均未行淋巴结清扫术，并对其随访1～10年，结果发现，种植性转移的发生率为1.47%，后腹腔镜肾癌根治性切除术不一定会增加种植性转移的发生率，表明后腹腔镜肾癌根治性切除术带来的并发症较少，安全性较高。

本研究认为在进行腔镜操作时，术者需要熟悉泌尿系统的解剖结构，同时能够熟练操作各种腔内器械；严格掌握手术的适应证、禁忌证；在手术操作的过程中腹膜后腔建立情况是保证手术顺利完成的关键，应在腹横筋膜与肾周筋膜外腹膜组织之间建立后腹腔；手术过程中将肾蒂充分暴露并进行处理是手术的关键，游离血管的操作需轻柔、仔细，以保证手术的顺利进行；后腹腔镜肾癌根治性切除术需做到完整切除，因此需重视解剖部位的标记，如肾上腺、腰大肌、腹膜外脂肪等部位[13-14]。

综上所述，传统开放性肾癌根治性切除术与后腹腔镜肾癌根治性切除术对肾癌患者肾功能的影响均较小，与传统开放性肾癌根治性切除术相比，后腹腔镜肾癌根治性切除术具有术后恢复快、并发症少等优势，值得临床推广应用。但本研究尚存在一些不足之处，如本研究纳入的样本量较少，对患者的随访时间较短，后期期待在大数据的背景下通过多中心实验研究不同手术方式对肾癌患者肾功能的影响。