对比超声引导下经前斜角肌与经颈静脉行星状神经节阻滞的有效性及安全性

白志勇，刘 芳，栾好梅，张华斌*

(1.清华大学附属北京清华长庚医院超声科 清华大学临床医学院，2.疼痛科，北京 102218)

星状神经节阻滞(stellate ganglion block， SGB)临床应用广泛[1]。超声引导下经前斜角肌实施SGB效果较好，但部分患者颈静脉与C6横突前结节之间的间隙狭窄，限制了该方法的应用，且有一定并发症[2-3]。临床上亦常于超声引导下穿刺针经颈静脉行SGB，简便易行，但关于此路径的研究[4]较少。本研究对比分析超声引导下穿过前斜角肌与穿透颈静脉行SGB的有效性及安全性。

图1 患者女，47岁，超声引导下经前斜角肌SGB， 左颈外侧区C7横突水平横断面声像图，*示星状神经节(即穿刺目标)，箭示穿刺针尖 (IJV：颈静脉；F：阻滞液；LCM:颈长肌；VA:椎动脉；VV:椎静脉；AM:前斜角肌；N7：第7颈神经根) 图2 患者男，56岁，超声引导下经颈静脉SGB， 左颈外侧区C6横突水平横断面声像图，*示星状神经节(即穿刺目标)，箭示穿刺针尖 (SCM：胸锁乳突肌；CCA：颈动脉；IJV：颈静脉；F：阻滞液；LCM:颈长肌；AT：C6横突前结节；N6：第6颈神经根)

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月—2019年5月因颈源性头痛于我院接受SGB的171例患者，男78例，女93例，年龄33～87岁，平均(58.5±13.6)岁；其中左侧头痛84例、右侧87例，均符合颈源性头痛国际研究会诊断标准[5]，排除心肺功能不全、严重肝肾疾病、凝血障碍患者。本研究获我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshia Aplio300彩色多普勒超声诊断仪，8～12 MHz高频线阵探头。

1.2.1 术前评估及分组 嘱患者平卧，头略后仰，向健侧转15°。分别于患侧C6和C7横突水平颈外侧区行横断面扫查，以椎前筋膜深方、颈长肌横断中点偏外侧为穿刺区域，即星状神经节位置[2,6]。超声观察穿刺路径有无颈动脉、颈静脉、椎动脉、椎静脉、甲状腺下动脉、膈神经或颈神经根等。首先于患侧C6横突水平扫查，若C6横突水平不宜穿刺，则扫查C7横突水平，如C6、C7横突水平均不宜穿刺，则判断为不宜行SGB。判断标准：C6横突水平前结节与颈动脉、颈静脉之间的间隙宽度<5 mm，C7横突水平椎动脉、椎静脉与颈动脉、颈静脉之间的间隙宽度<5 mm，不宜行经前斜角肌SGB[2]；颈动脉位于穿刺路径不宜行经颈静脉SGB。排除不宜行SGB患者后，将同时满足上述2种穿刺标准的患者随机分为2组，分别行超声引导下经前斜角肌SGB(前斜角肌组)及超声引导下经颈静脉SGB(颈静脉组)。

1.2.2 SGB方法 常规消毒穿刺部位，于实时超声引导下由颈外侧进针(22G、5 cm阻滞针，外径0.71 mm)。前斜角肌组经前斜角肌穿刺至目标点[2,6](图1)；颈静脉组探头加压，压闭颈静脉，经胸锁乳突肌、颈静脉穿刺至目标点(图2)。回抽无血、无脑脊液后，缓慢注射阻滞液5 ml(利多卡因40 mg+甲钴胺0.5 mg+生理盐水稀释至5 ml)。阻滞过程中，以心电监护仪监测心率，并注意患者呼吸及意识情况。阻滞后轻压穿刺点2 min，并嘱患者平卧1 h，观察是否出现霍纳征(阻滞侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻塞、眼结膜充血等)并记录其出现时间。以出现霍纳征作为阻滞成功的标志。观察患者术中有无心悸、呼吸困难、头晕、疼痛、声音嘶哑及局部肿胀等不良反应。术后1 h复查颈部超声，观察穿刺区域有无血肿。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。2组间年龄、霍纳征出现时间比较采用t检验，性别、头痛侧别、阻滞成功率、不良反应比较采用校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

171例中，15例(15/177，8.47%)不宜行经前斜角肌穿刺SGB，其中10例C6、C7横突水平均存在穿刺间隙狭窄，3例C6横突水平穿刺间隙狭窄而C7横突水平存在甲状腺下动脉，2例存在颈升动脉；12例(12/177，6.78%)在经颈静脉穿刺SGB路径上无法避开颈动脉。最终144例纳入研究。其中前斜角肌组72例，男30例，女42例，年龄33～85岁，平均(58.0±13.9)岁，左侧头痛34例、右侧38例；颈静脉组72例，男35例，女37例，年龄34～86岁，平均(58.9±13.3)岁，左侧头痛31例、右侧41例。2组间性别(χ2=0.70，P=0.40)、年龄(t=0.43，P=0.67)及头痛侧别(χ2=0.11，P=0.74)比较差异均无统计学意义。

前斜角肌组SGB成功率为97.22%(70/72)，颈静脉组为98.61%(71/72)，组间差异无统计学意义(χ2=0.35，P=0.56)。前斜角肌组霍纳征出现时间为术后(2.18±0.96)min，颈静脉组为术后(1.96±0.87)min，组间差异无统计学意义(t=0.29，P=0.77)。前斜角肌组患者穿刺时出现穿刺点局部疼痛8例，局部疼痛且放射至肩部3例，术后24 h疼痛消失；穿刺部位局部肿胀2例，超声示前斜角肌内回声不均匀增强，考虑为肌肉内血肿，压迫1 h后未加重，术后24 h肿胀减轻；声音嘶哑1例，术后1 h消失。颈静脉组患者穿刺时局部疼痛2例，术后24 h疼痛消失；声音嘶哑1例，术后1 h消失。2组患者均未出现呼吸困难、心悸等严重不良反应。前斜角肌组不良反应发生率为19.44%(14/72)，颈静脉组为4.17%(3/72)，组间比较差异有统计学意义(χ2=6.67，P=0.01)。

3 讨论

SGB常用于治疗头、颈、上肢区域的神经病理性疼痛，对复杂性区域性疼痛综合征、疱疹后神经痛等疗效良好[1]。无影像引导时，SGB出现并发症的概率较高，主要包括臂丛神经损伤、出血、食管及气管损伤等，甚至出现心脏搏动和呼吸停止等严重并发症[7]。高频彩色多普勒超声对颈部软组织具有较高的空间分辨率，不仅可清晰显示颈动脉、颈静脉、甲状腺、气管、食道等组织，也可显示椎动脉、椎静脉、甲状腺下动脉、臂丛神经，甚至膈神经等，于超声引导下行SGB可显著减少并发症[6-7]。

超声引导下SGB最常用的方法是在C6或C7水平自颈外侧进针，阻滞针穿过前斜角肌，到达椎前筋膜深方、颈长肌浅方的间隙，星状神经节即位于此间隙内。经前斜角肌路径在C6水平阻滞时，阻滞针需通过C6横突前结节与颈静脉之间的间隙；若在C7水平阻滞，则阻滞针需通过椎动脉、椎静脉和颈静脉之间的间隙。既往研究[2]发现，约6.3%患者C6水平间隙过于狭窄，影响阻滞针通过。本研究中10例(10/171，5.85%)C6、C7横突水平上述间隙同时存在狭窄，故无法采用前斜角肌路径行SGB。超声引导下SGB的优势之一是可以显示内径较细小的血管，如甲状腺下动脉、颈升动脉、颈横动脉等，从而避免穿刺致血管损伤[8-9]。采用经前斜角肌路径时，应注意识别和观察上述动脉。本研究中5例(5/177，2.82%)患者因穿刺路径存在甲状腺下动脉、颈升动脉而被排除。

采用阻滞针经颈静脉行SGB的优点是可避开除颈静脉之外的其他血管，且穿刺路径短，简便易行；其主要问题是穿透颈静脉可能增加出血概率，但颈静脉位置表浅、血流压力低，易于压迫止血。研究[10]报道超声引导下细针经颈静脉行淋巴结针吸细胞学检查的出血率<3%，且均可压迫止血，未导致明显血肿。既往报道[4]的超声引导下阻滞针经颈静脉阻滞星状神经节均未发现血肿，但缺乏前瞻性对比研究。本研究采用22G细针在超声引导下经颈静脉行SGB，结果显示72例患者均未发现出血，提示该方法较安全。既往研究[7-9]认为造成SGB出现较大血肿的原因主要是穿刺损伤动脉，尤其是甲状腺下动脉、颈升动脉及椎动脉等。经颈静脉SGB易于避开上述动脉，增加穿刺安全性。经颈静脉SGB穿刺时，应注意颈动脉与颈静脉之间的位置关系。在靠近锁骨上窝附近，颈静脉常位于颈动脉的正前方，穿刺颈静脉损伤颈动脉的概率增加[11]。本研究中12例患者术前评估发现在经颈静脉穿刺SGB路径上无法避开颈动脉。经颈静脉SGB不通过前斜角肌，且远离臂丛神经，可能减少对臂丛神经及其分支的损伤。本研究发现，采用此路径的患者较少感觉疼痛，未发现放射至肩部、肩胛区等非穿刺部位的疼痛，提高了患者的舒适度和耐受性；但考虑到临床中SGB常需多个疗程才能起效，疼痛感低的优势还有待观察。

本研究存在的不足：仅以出现霍纳征作为阻滞成功的标志，未采用更为严格的评价颈交感神经阻滞成功的指标，也未评价远期治疗效果；病例数较少。

总之，超声引导下经前斜角肌路径与超声引导下经颈静脉路径行SGB均安全有效，当其中一种路径存在危险因素时，可换用另一路径实施阻滞。