超声引导下腹腔神经丛毁损治疗上腹部癌痛的安全性和有效性

王 璐，卢 漫，吴晓波，成雪晴，李婷婷，刘 婷，马 月

[四川省肿瘤医院(研究所)·四川省癌症防治中心·四川省第二人民医院·电子科技大学医学院 附属肿瘤医院超声医学中心，四川 成都 610041]

约50%上腹部癌症如胰腺癌和胃癌等患者受到癌痛困扰[1]，疼痛出现时间、严重程度以及持续时间严重影响患者的生活质量及临床转归[2]。作为一种神经毁损阻滞治疗手段，腹腔神经丛毁损(celiac plexus neurolysis, CPN)可有效缓解上腹部癌痛[3]。既往引导CPN的影像学方式主要有CT和超声内镜[1,4-5]，对于超声引导CPN的研究较少[6]。本研究探讨采用超声引导下CPN的可行性、有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年8月就诊于我院的15例上腹部癌痛患者，2例患者因治疗前评估无安全穿刺路径而被剔除，最终13例入组，男9例，女4例，年龄48～75岁，平均(58.3±9.6)岁，均接受超声引导下CPN治疗。纳入标准：①经组织学或影像学诊断为上腹部肿瘤；②腹部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分大于7分；③止痛药治疗无效或因止痛药不良反应而不能使用止痛药；④肿瘤不能手术切除；⑤放射治疗或化学治疗不能缓解疼痛。排除标准：①患者一般情况差；②不能纠正的凝血功能障碍；③麻醉药成瘾；④不能耐受酒精。

1.2 仪器与方法 嘱患者停止服用止痛药且禁食8 h。采用Philips EPIQ7超声检查系统，C5-1探头，频率1～5 MHz。嘱患者仰卧，首先评估肿块的大小、内部回声、血流情况及其与腹腔干根部、肠系膜上动脉、腹主动脉之间的关系，之后将探头置于剑突下进行纵切或横切扫查，观察腹腔干根部、肠系膜上动脉根部的位置以及二者之间的关系，以决定穿刺路径(图1A、1B)。确定穿刺路径后，给予心电监护，建立静脉通道。常规消毒、铺巾，2%利多卡因行局部浸润麻醉。于超声引导下将20G长15 cm的穿刺针(CHI2015，TemnoTMChiba， BD)自体表进针到达腹腔干根部(图1C)，经回抽确认无回血后，将3 ml 2%利多卡因和2%罗哌卡因混合液注入腹腔干根部，同步启用彩色多普勒，观察药物弥散彩色伪像。待患者自述疼痛缓解后，缓慢注入10 ml无水乙醇，最后用1 ml生理盐水冲管后拔针。所有操作均由2名有10～20年肌骨超声、介入超声经验的超声科医师完成。

治疗后即刻、1天、1周、1个月、3个月进行VAS评分[7]，并记录得分情况。术中及术后观察有无严重并发症(腹腔出血、截瘫、肛门或膀胱括约肌功能障碍、动脉损伤、腹膜后脓肿等)发生。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。采用重复测量方差分析比较CPN前与CPN后即刻、1天、1周、1个月及3个月时的VAS评分，两两时间点比较采用SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对13例患者成功施行CPN治疗，其中胰腺癌5例，肝癌2例，胃癌2例，转移癌4例。13例均采用前入路进针法，10例经肝左叶行CPN，3例从左侧腹部穿过肿瘤行CPN。治疗前患者平均VAS评分为(8.84±0.69)分，疼痛持续时间约2～6个月；治疗后13例即刻平均VAS评分为(1.38±0.65)分，治疗后1天、1周、1个月、3个月平均VAS评分分别为(2.38±1.33)分、(1.85±0.55)分、(1.91±0.94)分和(2.60±0.52)分。各时间点总体差异及术前与术后各时间点差异均有统计学意义(P均<0.05)。1例患者术后3个月时因病情进展而死亡。

图1 患者女，60岁，结肠癌腹腔转移 A.术前二维超声长轴切面评估穿刺路径; B.术前多普勒超声长轴切面评估穿刺路径; C.于超声引导下行CPN (AO：腹主动脉；CA：腹腔干；SMA：肠系膜上动脉；LL：肝左叶；*：腹腔神经丛；箭示针道)

术中及术后均无严重并发症发生。3例(3/13，23.08%)穿刺点疼痛，24 h后均缓解。2例(2/13，15.38%)肠蠕动增快而出现腹泻，1例(1/13，7.69%)出现恶心、呕吐，1例(1/13，7.69%)术后出现低血压，经对症治疗及卧床休息后均缓解。

3 讨论

腹腔神经丛是全身最大的内脏神经丛，支配肝脏、胆囊、胆道、胰腺、脾脏、肾上腺、肾脏、肠系膜、小肠、大肠近端包括横结肠的感觉，由腹腔神经节、肠系膜上神经节、主动脉肾节以及连接神经节的神经网络组成。因此，阻断腹腔神经丛可缓解上腹部肿瘤引起的疼痛[8]。CPN术中常注入无水乙醇，使神经元和神经纤维变性、脱髓鞘，丧失正常传导功能，从而解除疼痛[9]。

CPN治疗常采用前入路和后入路进针法，其影像学引导方式主要有X线、CT、MRI、内镜超声和经腹超声。内镜超声引导CPN为国际推荐方法[10-11]，具有进针路径短、安全等优点；但癌症晚期患者常身体虚弱，多不能耐受经食管超声或麻醉，且可能发生胃穿孔、胰腺炎等严重并发症，使其应用受到限制[12]。在我国，CPN治疗中使用最多的是CT引导下的后入路进针法[13]，相对安全，可观察毁损剂的弥散过程[14]；但后入路进针法耗时、有辐射，舒适性差，可能引发严重并发症[15]。

超声可实时显示针道和针尖的位置，患者体位感受较舒适，操作过程中可通过彩色多普勒的彩色伪像判断无水乙醇的弥散情况。Tadros等[3]在超声引导下行CPN治疗，取得了较好的缓解疼痛效果。Bhatnagar等[15]研究表明，在超声引导下可实时观测血管及针尖位置，超声引导下CPN可有效缓解上腹部肿瘤患者的癌痛。本研究使用超声引导下前入路进针法，10例经肝左叶行CPN，3例自左侧腹部穿过肿瘤行CPN，治疗后疼痛均获明显缓解，治疗前与治疗后1天、1周、1个月、3个月疼痛评分差异有统计学意义。既往行甲状腺、淋巴结细针穿刺并未发现针道转移，本研究所用穿刺针规格与甲状腺、淋巴结细针穿刺针相同，推测本组中3例经肿瘤行CPN患者发生针道转移的风险较小。据报道[5,12]CT引导下CPN常见的并发症为背痛、直立性低血压、腹泻以及神经损伤等。本研究中仅3例出现穿刺部位疼痛(24 h后缓解)，腹泻2例，恶心、呕吐1例，低血压1例，无严重并发症发生，可能与术前精细评估穿刺路径、术中注意操作体位以及操作过程中持续静脉输入生理盐水相关，提示由肝脏介入经验丰富的超声医师操作超声引导下CPN效果较好。

本研究的局限性：纳入的样本数量有限；采用前入路进针法，多通过肝左叶到达腹腔神经丛，在肝左叶偏小的患者中有可能难以确定安全穿刺路径。

总之，超声引导下CPN安全、有效，是可视化微创治疗上腹部癌痛的方法之一，值得临床推广应用。