姜良铎治疗慢性阻塞性肺疾病用药规律的聚类分析❋

吴建军，张莹雪，赵 妍，刘 静，孙 博，焦 扬，王建云，张晓梅，姜良铎

(1. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029； 2. 北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心，北京 100028； 3. 北京中医药大学东方医院，北京 100078； 4. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

姜良铎教授是国家级名老中医，首都国医名师，通过长期临床实践总结出许多理念并应用于临床，取得了显著疗效。如内伤基础上的外感、辨状态论治、角药思想，其中角药思想是其辨状态论治的药物体现形式。

本文拟采用聚类分析的方法，对姜良铎教授治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)常用药物的配伍规律进行探讨，从而挖掘其在COPD诊疗中的经验，为进一步研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源

以2003年3月至2015年8月录入姜良铎医案库的医案为主要检索目标，关键词为慢性阻塞性肺疾病/阻塞性肺病/慢阻肺/慢性阻塞性肺病/COPD。

1.2 纳入标准

门诊、病房、会诊病例以中药复方为主要治疗方法。

1.3 排除标准

非中药复方治疗的病例如单味药、成药；药物记录不全；重复的方药只选用1次；合并支气管哮喘、肺炎、上呼吸道感染、肺间质纤维化、支气管扩张症、肺癌、肺结核等呼吸系统疾患病例。

1.4 数据预处理、量化、数据库建立

中药名以高学敏主编的新世纪全国高等中医药院校教材《中药学》为基准进行规范。全部病例资料采用双人录入。二值量化处理Excel数据库中的中药字段，该药物出现为1，未出现为0。

1.5 研究方法

采用SPSS20.0 进行系统聚类法，变量之间的相似性测度选用皮尔逊相关系数(Pearson correlation)。

2 结果

2.1 病例概况

按照关键词检索出相关病例96人次，结合纳入和排除标准，共纳入病例75人次。

2.2 COPD用药药物分析

2.2.1 频数分析 病例涉及中药180味1806频次，使用频数大于15次的有42味，其中杏仁、知母、栝楼、贝母、黄芩、白芍、赤芍、枳壳等使用频率较高。

2.2.2 中药聚类分析 表1显示，对上述高频药物进行聚类分析。从聚类分析结果可以看出，至聚四类为止，各类药物基本上达到稳定。结合临床，考虑聚四类的结果较为合理。具体分类如下：黄精、黄芪、麦冬、生麦芽、山萸肉、五味子、紫河车、白术；贝母、知母、杏仁、厚朴、栝楼、大黄、芦根、牛蒡子、前胡、苏梗、苏子、葶苈子、枳壳、枳实、紫菀、百部、金沸草、茅根、麻黄、生石膏；白芍、赤芍、丹参、羚羊角、全蝎、三七、天麻、地龙、丹皮；半夏、柴胡、黄芩、郁金。

图1 高频药物聚类分析树状图

3 讨论

本文运用聚类分析、关联规则等数据挖掘方法，对COPD、支气管哮喘、肺间质纤维化等肺系疾患的常用药物、名老中医经验开展了大量研究，积累了丰富的经验[1-9]。此次，就姜良铎在COPD治疗方面的常用药物规律进行探讨，发现其在COPD治疗方面的用药规律与对COPD的病因病机认识密不可分。

姜姜铎认为，COPD的病因为反复外感、肺脾肾亏虚，发病关键为痰瘀互阻，其病情常因内伤基础上的反复外感而加重。稳定期治以补肺益肾、祛痰活血，急性加重期兼以清热养阴[10]。本研究发现，姜良铎在治疗COPD方面，用药以补益肺肾、益气养阴、清肺化痰、通腑泄热、凉血活血、平肝清热、疏肝调畅三焦类中药为主，可见其在COPD治疗方面，除针对COPD肺、脾、肾气(阴)虚等正气虚、痰热、瘀血等，还兼顾肝、三焦在COPD中的作用，并将平肝清热、疏肝调畅三焦应用于COPD的治疗中。

从聚类分析所得的四类药物结果可以看出，第一类以补益肺肾和益气养阴类为主，第二类以清肺化痰和通腑泄热为主，第三类以凉血活血和平肝清热为主，第四类以疏肝调畅三焦气机为主。

第一类以补益肺肾和益气养阴药物为主，主要包括黄精、紫河车、山萸肉、五味子、生麦芽、黄芪、白术、麦冬。这组药物以扶正为主，从补益肺、脾、肾之气、血、精、液入手进行治疗，无论COPD急性加重期、稳定期皆可应用。临床上多以紫河车、黄精、山萸肉、五味子以补益肺肾，黄芪、白术、麦冬以补益肺脾，各药之间或单独应用或配伍组合起效。如紫河车、山萸肉、生麦芽为其临床治疗肺肾两虚、气机不畅之咳喘的角药组合。其中紫河车为血肉有情之品，甘、咸、温，归心、肺、肾经，补肺肾之气血；山萸肉酸、涩、微温，归肝肾经，以补益肝肾、敛阴；生麦芽甘、平，归脾、胃、肝经。《本草纲目》载麦芽“消化一切米面诸果食积”[11]，可消食健胃；而且生麦芽秉谷物之生发之性，一则可益气，二则可舒肝，通调三焦，可协助山萸肉、紫河车在补益肺肾的基础上以舒肝并通调三焦。

第二类以清肺化痰、通腑泄热药物为主，主要包括百部、贝母、栝楼、厚朴、芦根、麻黄、牛蒡子、前胡、苏梗、苏子、葶苈子、杏仁、知母、枳壳、枳实、紫菀、金沸草、大黄、茅根、生石膏。姜良铎常用的这组药物组合，除兼顾COPD邪实方面的痰、热，又兼顾表里、气机之升降，包括上焦肺气之升降出入，以及中焦脾胃之气机升降出入，多于急性加重期配伍应用。

麻黄配伍金沸草是姜良铎在临床中常用药对。《医林纂要》载：“金沸草，咸、苦、微辛……上入于肺，苦能泄热气，咸能化痰结，辛能行痰湿，凡痰饮之逆于肺者，此能降而泄之。[12]”麻黄可发表散寒、宣肺平喘、利水消肿，两药合用宣降相因，宣肺以降气，更以化痰平喘、复肺之宣发与肃降之性。

麻黄、生石膏、金沸草为姜良铎临床常用的角药组合，麻黄、金沸草一宣一降，配伍生石膏以清肺泻热，三药配伍既兼顾COPD邪实的肺热方面，又兼顾上焦气机的升降出入，使肺热得清，清者升浊者降，以复肺之清肃之性。

苏子、苏梗、杏仁组合也是姜良铎临床常用配伍的角药组合，三药配伍既兼顾COPD痰浊这一特征，又兼顾气机升降出入的特征。呼出心与肺、吸入肾与肝，肺为气之主，肾为气之根。肺主气，司呼吸，肾主纳气，呼吸虽为肺所主，但也需要肾之纳气作用来协助。而气的运动与肺之宣降、心血运行、肝之疏泄、肾之摄纳、脾胃之升清降浊功能有关。而中焦脾胃处于枢纽，脾胃气机升降出入正常才能使清者升、浊者降，肺肾摄纳如常，故治疗加用苏梗、苏子以理气降气。三药合用从调畅气机、止咳化痰入手，肺脾同治，可降气化痰、宽胸、润肠通便，用于痰浊阻滞、肺气上逆之证。

贝母、知母、栝楼组合也是姜良铎临床常用配伍的角药组合，三药配伍兼顾COPD邪实方面的痰热特征，又兼顾正虚方面的阴虚肺热特征，还兼顾肺与大肠相表里这一脏腑特征。正如《本草纲目》载“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也”[13],可清热泻火，滋阴润燥，还可与栝楼、贝母配伍，用于肺热咳嗽、痰黄黏稠。

此外，杏仁、枳壳、枳实，麻黄、厚朴、杏仁等药物组合也体现出类似特征，在此不一一赘述。

第三类以凉血活血和平肝清热为主，主要包括赤芍、白芍、丹皮、丹参、羚羊角、全蝎、地龙、三七、天麻。瘀血贯穿于COPD发生发展的始终，故在治疗时，无论是在急性加重期还是稳定期，姜良铎时时注重活血药物的应用。临证中，或以凉血活血，或以补血活血，或以活血通络。其中赤芍、白芍、地龙为其常用的角药组合，三药配伍兼顾COPD瘀血、肺热的病机特点，以赤芍配伍白芍一散一敛、一泻一补，以养血活血、清热凉血，兼以地龙清肺泻热、活血通络，共奏凉血清热、活血化瘀之功。

此外，姜良铎注重肝脏在肺系疾患中的作用，每每从肝论治疗效卓著。肺病从肝论治，与气机之升降出入有关。肝藏血，主疏泄，其气升发；肝脏体阴而用阳，以血为体，以气为用，集阴阳气血于一身，成为阴阳统一之体。肝之升发功能正常，气机才能条达，血气冲和，运行流畅，故有“肝左升”“肺右降”之说。若情志不遂，肝气郁结，郁而化火，火热炽盛动风，任何一个环节影响肝之疏泄功能，使肝失于调达，影响肺之气机升降出入，宣肃失司，肺气上逆，发为喘咳、胸闷等症状；反之亦然，肺失宣肃影响肝脏的疏泄功能，从而出现胁痛、口苦、头晕等症状。在治疗上须肝肺兼顾，在恢复肺脏肃降之性的同时，又要兼顾肝之疏泄之性，气郁者治以柴胡、郁金疏肝，郁而化火者治以柴胡、黄芩、青黛清肝，热盛动风者以羚羊角、天麻平肝。

第四类以疏肝调畅三焦气机为主，主要包括柴胡、黄芩、半夏、郁金。在COPD的治疗中，姜良铎结合COPD痰浊、水饮的邪实特征，注重调畅三焦，以行血气、化痰瘀。痰、饮、水、湿一源而四歧。若水液代谢过程中，脾、肺、肾、三焦等任一环节出现问题，如脾失于健运、肺失于宣肃、肾失于摄纳，皆可引起水液的输布代谢障碍留滞体内，形成痰饮、水湿等病理产物。肝主疏泄，调畅机体气机，使三焦、经脉通畅。三焦不利、水道不畅则会引发水肿、腹水等病症。故治疗上姜良铎多采用柴胡剂入手，以疏肝、畅达三焦，从而使痰浊、水饮无处化生[14]。

可见，在COPD治疗方面，姜良铎多标本同治，攻补兼施，未病先防，既病防变。注重肺肾同治，气阴兼顾；表里并举，于宣降肺气中寓清肺化痰、通腑泄热；注重气机升降，调畅气血运行，于平肝清热中活血化瘀、清肺平喘；调畅气机，未病先防，既病防变，于疏肝中畅达三焦气机。总之，姜良铎治疗COPD用药方面扶正注重肺、脾、肾同治，气阴兼顾，祛邪注重清肺泻热、活血化痰，兼顾肺病从肝论治、畅达三焦。