针灸预防和治疗术后尿潴留的临床研究现状分析❋

郜明月，赵 宏△，苏 苇，韩明娟

(1. 中国中医科学院针灸研究所，北京 100700； 2. 北京市中西医结合医院，北京 100039)

尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能自行排出的病症[1]。术后尿潴留是指由于手术因素导致膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状，为手术后常见的并发症[2]。国内外研究显示，术后尿潴留发生率为5%～70%[3-5]。术后尿潴留的发生与手术病种、手术类型、麻醉方式及患者年龄体质密切相关，而引起术后尿潴留的常见原因包括术后疼痛影响腹肌的收缩和膀胱括约肌反射性痉挛，神经功能损伤以及麻醉后排尿反射受到抑制，膀胱反应性下降，术中、术后液体输入过多过快引起膀胱张力减退等[6]。针灸是预防和治疗术后尿潴留的有效方法，有大量关于针灸预防和治疗术后尿潴留的临床研究报道，但存在治疗方法众多、治疗方案欠缺规范、临床研究设计有缺陷等问题。为从文献中梳理临床治疗思路，发现临床研究中存在的问题，我们全面搜集并分析了目前针灸预防和治疗术后尿潴留中有对照组的临床研究文献，以期为临床医生提供针灸对于该病的诊疗规律。

1 资料与方法

1.1 资料收集

计算机检索中文数据库，包括中国知网(CNKI)、万方数据(WANFANG DATA)、维普网(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)以及英文数据库，包括Cochrane Library、PubMed和Embase,检索时限均从建库至2016年4月。以针灸、针刺、电针、火针、灸法、拔罐、穴位和术后、尿潴留、排尿困难、排尿障碍作为检索词进行逻辑组配。以Acupuncture therapy、Urinary Retention、Dysuria、Postoperative Periods为检索词进行逻辑组配及中英文文献检索。

1.2 研究对象

1.2.1 诊断标准 国外的诊断标准多以患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量>100 ml[6]或者手术后 8 h内患者不能排尿而膀胱尿量 >600 ml[7]为依据。

国内研究的诊断标准大多数采用用文明、徐根贤制定的《手术并发症学》[8]中术后尿潴留诊断标准：“凡是手术后6～8 h尚未排尿且病人有尿急、窘迫感，下腹胀痛、拒按，检查见耻骨上方隆起，压痛，叩诊浊音，可触及胀大的膀胱[6]”，与田孝坤、刘元姣主编的《实用妇产科手术损伤防治学》[9]中术后尿潴留诊断标准：“术后2周残余尿量仍超过100 ml者”为依据。因此，学术界对于术后尿潴留的诊断存在争议，主要集中在出现尿潴留的时间和膀胱的残尿量测定值两方面。

1.2.2 发病年龄和性别分布情况 年龄越大，术后发生尿潴留的几率越高。目前研究发现，纳入患者的年龄范围在13～85岁之间，均未对患者的年龄和性别进行限定；在结果分析时，也没有对年龄和性别进行亚组分析，影响了对结果的判断。

年龄大于 70 岁是出现术后尿潴留的危险因素[10]。有研究结果显示，年龄大于50岁的患者术后尿潴留的发生率增加2.4～2.8倍，尿潴留持续的时间也相应延长。这可能是随着年龄增长神经机能退化导致膀胱功能退化所致[5]。也有文献报道，平均年龄69岁、首次接受全髋关节及膝关节置换术的老年患者中，69%的男性和39%的女性术后留置尿管容易发生尿潴留，且膀胱容量超过500 ml[11]。

1.3 统计学方法

将纳入文献从研究设计类型、干预措施、手术病种、术后尿潴留的严重程度、疗效指标等方面进行整理，由双人录入Excel表格，并对数据进行采集和分析。

2 结果

经检索，排除动物实验、重复文献与针灸无关文献及综述等，最终纳入138篇，包括系统评价7篇，随机对照试验123篇，非随机对照试验6篇，回顾性队列研究1篇，前瞻性队列研究1篇。

2.1 干预措施分析

2.1.1 干预时机和目的 根据研究中针灸的目的不同，将全部文献分为针灸预防术后尿潴留(42篇)和治疗术后尿潴留(89篇)两类。

通过分析后发现，国内大部分研究对于术后尿潴留的针灸干预时机不明确，尚未形成统一的预防和治疗时点，没有关于针灸预防和治疗术后尿潴留的最佳介入时机研究证据。文献中关于术前预防性干预术后尿潴留者，多是在术后3 d(11.90%)还未发生尿潴留时，关于治疗术后尿潴留时机者，多是在发生术后尿潴留状态下治疗(12.36%)，同时没有描述针灸干预术后尿潴留时机的共有105篇占80.2%。

2.1.2 取穴规律 表1显示，我们按照局部取穴、远端取穴、局部配合远端取穴的分类方法，将纳入的文献经过汇总后，总结出针灸预防和治疗术后尿潴留的取穴规律。针灸治疗术后尿潴留取穴以局部腧穴配合远端腧穴为主(59.6%)，针灸用于预防术后尿潴留选穴以局部为主(50%)，包括腹部腧穴(26.2%)、腰骶部腧穴(14.3%)、腹部加腰骶部腧穴(9.5%)。腹部腧穴取穴多以中极、关元、气海、神阙穴为主，腰骶部腧穴取穴多以八髎穴最为常用。

表1 针灸预防和治疗术后尿潴留取穴规律汇总(篇)

2.1.3 刺灸法规律 针灸方法：入选文献经过分析后发现，针灸预防和治疗术后尿潴留刺灸方法种类繁多。我们按照艾灸、针刺、电针、综合方法干预进行分类和总结后发现，其中针灸治疗术后尿潴留以综合方法干预(29篇占32.6%)和艾灸(26篇占29.2%)疗法为主，针灸预防术后尿潴留以艾灸治疗为主(16篇占38.1%)，其中尤以艾条灸所占比重最大(9篇占21.4%)；针灸治疗参数：根据针刺手法、针刺角度、针感、刺激强度分类后发现，关于针灸预防和治疗术后尿潴留的临床研究中，针灸治疗的刺激参数多种多样，没有规律可循。其中针刺手法有18篇(14.0%)提及平补平泻，泻法9篇，补法7篇，补泻兼施6篇；进针角度如小腹部穴位气海、关元、中极、水道等提及向下斜刺的有18篇(14.0%)，腰骶部穴位如八髎、秩边、白环俞、膀胱俞等提及直刺进针的有12篇(9.3%)；针感有24篇(18.6%)提及得气后针感向阴部或小腹部放射；刺激强度有27篇(20.9%)提及针刺强度以患者耐受为度，11篇明确提到中强程度刺激。

2.2 手术病种统计

关于针灸预防和治疗术后尿潴留的病种，多数研究以妇科疾病、肛肠病、骨科疾病为主。其中，针灸预防术后尿潴留的手术病种中，肛肠疾病所占比重大(38.0%)，针灸治疗术后尿潴留的病种中，以肛肠疾病(46.0%)和妇科恶性肿瘤性疾病(23.6%)居多。肛肠病术后尿潴留的发病率高达52%[4],宫颈癌广泛性子宫切除术后尿潴留发生率为4.39%～44.91%[5]。

2.3 术后尿潴留的严重程度

对于不同严重程度的术后尿潴留，针灸疗效应有差别；针对不同严重程度的术后尿潴留，针灸治疗方法也应有差别。在检索到的文献中，仅有9篇[12-20]根据主要症状和体征评分的量化评分标准进行尿潴留的轻重程度分级。分别依据的是自拟的分级标准和国家中医药管理局发布的《中医内科病证诊断疗效标准》。由于对纳入患者的尿潴留严重程度没有进行分级，将不同轻重程度的患者笼统地进行疗效分析，会影响疗效的判定。

2.4 疗效评价指标

纳入的随机对照研究中关于疗效评价指标的使用，多采用客观指标和主观指标相结合的方式，其中残尿量、重插尿管率、术后首次排尿时间指标，在术后尿潴留的疗效评价中具有明显的客观性，能够客观反映干预措施的效果。症状、体征是患者关注的指标，能够注重患者自身的心理感受，其主观性强。由于尿动力学检查的有创性，患者的依存性较差，仅有部分文献进行报道[21-24]，但其客观地反映了逼尿肌压力、尿流率等情况。文献中的疗效评价指标还包括平均置管天数、2 h膀胱排尿总尿量、术后平均住院天数以及综合疗效评价指标等。

此外，文献中的疗效评定标准多以《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》为主，具体根据症状、治疗频次和治疗时间来判定整体疗效，如“治愈”“显效”“有效”和“无效”。可以看出针对术后尿潴留这一症状，中医的疗效标准比较模糊，缺乏规范性，会影响对干预因素疗效的判断。

3 讨论

术后尿潴留是手术后常见的并发症，针灸干预术后尿潴留的临床研究文献众多。通过对针灸预防和治疗术后尿潴留的临床研究文献进行系统整理分析，我们发现根据针灸介入的时机和目的不同，分为针灸预防术后尿潴留和针灸治疗术后尿潴留2种。在介入时点上，主要集中在术后1 h[16,19]、术后3 d[25-29]和术后5～7 d以上[18,23,30],但总的原则是尽早干预效果会更好。针灸干预术后尿潴留的人群，目前文献中主要以肛肠手术和妇科手术为主，对于其他疾病术后尿潴留的研究报道不多。

目前没有关于针灸预防术后尿潴留适用人群的研究。根据以往的流行病学调查结果，年龄大、手术范围广、全身情况差的患者更容易发生尿潴留。因此，我们建议针对这样的人群可以采用针灸进行预防性干预。在治疗方法上用于预防术后尿潴留多采用艾灸的方法，尤其以艾条灸最为常用，取穴以小腹部和腰骶部局部腧穴为主。

对于术后已经出现尿潴留的患者，针灸治疗多以综合方法干预如以艾灸、电针为主；在取穴上，以局部腧穴配合远端腧穴相结合。这一结果提示，对于已经出现术后尿潴留的患者，往往潴留程度较重，持续时间较长，通常需要更多的腧穴配伍和综合的刺激方式进行治疗。

针灸干预术后尿潴留的疗效，与尿潴留的严重程度密切相关，与针灸的刺激方法密切相关。目前针灸干预术后尿潴留的文献中，基本没有对患者尿潴留的严重程度进行分类，也没有对针灸干预的具体参数，如针刺深度、针刺方向、针刺手法、针刺后的反应等进行详细的要求，影响了对疗效的判定。

已有的研究表明，引起术后尿潴留发生的原因，主要包括术后疼痛影响腹肌的收缩和膀胱括约肌反射性痉挛，排尿相关的神经功能损伤、麻醉后排尿反射受到抑制，膀胱反应性下降以及术中术后液体输入过多过快引起膀胱张力减退等。针对不同的原因，应该确立不同的针灸治疗原则和方法。对于疼痛引起的当以缓解疼痛为主[31]，麻醉后排尿反射受到抑制的当以刺激膀胱和尿道兴奋性为主[32]，由于神经损伤引起的当以促进损伤神经的修复和反射弧的重建为主要目的[33]，并在此基础上确定针灸的处方和刺激方法。目前关于针灸治疗术后尿潴留的文献均未提及以上信息。

4 结论

针灸预防和治疗术后尿潴留的临床研究众多，但存在诊断标准不明确、研究对象未进一步分类、干预时间不确定、疗效评价指标不客观、针灸治疗参数欠缺规范等问题。今后应开展高质量的临床研究，客观评价针灸预防和治疗术后尿潴留的临床疗效，并在此基础上明确针灸干预的适用人群和干预时机，以及针对不同轻重程度、不同病因导致尿潴留的疗效差别，并进一步细化针对不同情况的针灸干预方案。