中心气道肿瘤CT影像分析思路

吕 军，张 洪，马延贺，宋振春，吴 健，梁 硕，王 星

中心气道（central airway），又叫中央气道，指气管至段支气管[1]。外周气道是指亚段支气管至细支气管。虽然肿瘤组织学上有明显区别，但临床症状没有特异性；良恶性肿瘤CT表现也有重叠，影像表现特异性不高，在CT影像诊断中存在一定的难点。本研究回顾性分析61例经手术或支气管镜活检病理证实的中心气道，分别分析各自的CT影像的形态、密度、强化程度等特点及相关影像征象，探讨中心气道肿瘤的影像诊断及鉴别诊断方法，旨在提高临床及影像诊断医师对本病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 61例中心气道肿瘤患者为我院2014年9月—2019年1月经手术或支气管镜活检病理证实的确诊病例，34例行开胸手术，27例行气管镜切除或气管镜活检手术。良性肿瘤患者男性8例，女性3例；年龄48～67岁，平均(56.0±8.5)岁；恶性肿瘤患者男性31例，女性19例，年龄19～89岁，平均(55.8±29.0)岁。

1.2 CT扫描方法 全部患者检查前6～8 h 禁食禁水，采用双源CT单能量扫描（德国西门子公司SOMATOM De finition CT），22例仅行平扫,39例平扫后行增强扫描。患者吸气后屏气，由肺尖扫描至肺底。增强扫描使用高压注射器经肘静脉团注对比剂欧乃派克80～100 mL，注射流率4 mL/s，分别于30 s和120 s进行再次扫描。扫描数据均以层厚1.5 mm，间隔1.25 mm重建，矩阵512×512，肺窗、纵隔窗的窗宽和窗位分别为1600、-550HU和400、50HU。

1.3 图像分析 本院采集图像均在PACS系统上观察，并行多平面重组（MPR）。在61例中心气道肿瘤中，对于所有病变分别进行以下的分析及记录：（1）病变是否为结节状或息肉状；是否为冰山样病变，指气道腔内外均有，且腔外部分体积大于腔内部分（如果腔内部分体积大于腔外部分体积，则不算冰山样病变，只能归为气道病变侵犯气管壁至壁外）；是否为管壁全层浸润，指病变没有明确形态或界限，沿管壁全层浸润生长；（2）病变是否侵犯气管壁至壁外；（3）病变是否含有脂肪成分；（4）病变是否含有钙化成分；（5）确定实性部分强化程度：根据强化程度分为不强化（CT值增加＜10 HU），轻度强化（CT值增加＜20HU），中度强化（CT值增加20～60 HU），明显强化（CT值增加＞60 HU）。（6）横断位观察，浸润气道管径是否超过180°（7）MPR重组图像，冠状位观察纵轴长度范围是否大于横轴范围。除此之外，还要记录患者病史中是否存在已知其他肿瘤病史。图像由2位经验丰富的放射科医生以双盲法进行阅片，当2名医师意见不一致时，请更高级医师进行分析，结果达成一致。根据以上标准对病灶进行分析，并记录CT增强扫描图像上病变的强化程度。

2 结果

2.1 中心气道肿瘤的临床、病理结果 61例中心气道肿瘤中，恶性病变50例：鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）13例（见图1），腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）11例（见图2a、b），类癌9例（见图3），黏液表皮样癌7例，腺癌3例，小细胞肺癌2例，黏膜相关淋巴瘤1例（见图4），腺鳞癌1例，转移瘤3例（见图5）。良性病变11例：乳头状瘤3例，错构瘤2例，平滑肌瘤2例，肉芽肿性病变4例。中心气道肿瘤中常见的前四类原发恶性肿瘤的临床资料见表1。

表1 中心气道肿瘤中常见的前四类原发恶性肿瘤的临床资料

图1 患者、男、69岁，支气管镜活检病理证实其为SCC，此为CT平扫横断位图像，白色箭头指示肿瘤侵犯支气管壁，达壁外

图2a 患者、男、71岁，支气管镜活检病理证实其为ACC，此为CT平扫横断位图像，肿瘤侵袭气道管径超过180°

图2b 与图2a为同一患者，此为其MPR重组冠状位图像，白色箭头所示：纵轴长度范围＞横轴范围

图3 患者、女、53岁，手术病理证实其为支气管类癌，此为CT增强扫描横断位图像，呈明显强化，白色箭头指示肿瘤小部分突入支气管腔内，形成冰山样病变

图4 患者、女、66岁，气管镜病理证实其为支气管黏膜相关淋巴瘤，此为CT平扫横断位图像，白色箭头指示肿瘤侵袭气道管径超过180°，生长方式类似ACC

图5 患者、34岁，8年前行嗅神经母细胞瘤手术及放疗，支气管镜活检病理证实其为嗅神经母细胞瘤转移瘤，此为CT增强扫描横断位图像，呈中等强化，白色箭头指示肿瘤大部分位于支气管腔外，黑色箭头指示肿瘤小部分突入支气管腔内，形成冰山样病变。

2.2 中心气道肿瘤的CT平扫表现和征象（见表2） 表现为结节状或息肉状，恶性病变为31例，良性病变为11例。表现为冰山样病变，恶性病变为8例，其中类癌4例，转移瘤2例，鳞癌1例，ACC1例；良性病变为0例。表现为管壁全层浸润，恶性病变为11例，其中ACC6例，小细胞肺癌2例，SCC1例，腺癌1例，黏膜相关淋巴瘤1例；良性病变为0例。横断位观察，浸润气道管径超过180°共11例，ACC9例，黏膜相关淋巴瘤1例，SCC1例。MPR重组图像，冠状位观察纵轴长度范围大于横轴范围共10例，ACC9例，黏膜相关淋巴瘤1例。3例其内含有钙化密度影，类癌2例，点状钙化灶；错构瘤1例，爆米花状钙化灶。1例其内可见脂肪密度，为错构瘤。

2.3 中心气道肿瘤的CT增强表现（见表2） 全部病变共有39例行增强CT检查，其中行增强扫描的全部类癌（6例）和全部肉芽肿病变（2例），其强化程度均表现为明显强化。行增强扫描的全部错构瘤（1例）、全部平滑肌瘤（2例），其强化程度均表现为不强化。行增强扫描的部分ACC（2例）、部分腺癌（1例）、部分小细胞肺癌（1例）表现为轻度强化。其余良、恶性病变均表现为中度强化。

3 讨论

中心气道病变包含一系列疾病，以受累范围界定，分为局灶性和弥漫性[1-2]。中心气道局灶性病变表现为结节状为主的多为中心气道的肿瘤性病变，侵犯壁外为判断其恶性的标志[3]。对于中心气道肿瘤形态类型的分类，以往文献存在不同观点[4-5]，对于其形态的描述可以分为腔内型、腔内外型、管壁全层浸润型[6-7]。腔内型又可以细分为结节型、息肉型[8]，它们的区别就是息肉型有蒂。腔内外型又可分类为腔内病变小于腔外病变、腔内病变大于腔外病变两种。但本文认为腔内病变大于腔外病变这种类型大多数是恶性气道肿瘤向气管壁外侵犯所致，很多侵袭能力强的肿瘤，例如鳞状细胞癌常可见腔内病变侵袭气管壁至壁外，本质还应归为腔内型。而腔内外型的另一种表现，即腔内病变小于腔外病变，具有一定特点，以往文献又称为冰山样病变[9-10]，就是说腔内发现的小病变只是整个病变的一个小冰尖，所以本文在分类中采用冰山样病变作为一个类型。

虽然起源气管的肿瘤类型很多，但原发气管肿瘤少见，中心气道肿瘤占胸部肿瘤0.1%[11-12]。气道肿瘤CT表现支持恶性的因素包括，向腔外生长、管壁受累、分叶或边缘不规则、增强后强化；支持良性的因素包括，有蒂或息肉样、仅限于管腔、边缘光滑；肿瘤内钙化并非良性表现，见于错构瘤、软骨肉瘤、类癌、黏液表皮样癌。中心气道恶性肿瘤中，SCC、ACC发生率高，两者占中心气道肿瘤2/3 ；其次为类癌和黏液表皮样癌等。良性肿瘤中支气管乳头状瘤、错构瘤最常见。

SCC与吸烟相关，中老年男性为主，易侵犯，如侵犯主支气管和邻近食管，导致气管食管瘘。SCC更多见局部淋巴结肿大，诊断时33%有纵隔或肺转移，10%为多发病灶。

表2 中心气道肿瘤CT影像表现

胸部涎腺肿瘤或称唾液腺肿瘤，来源于气管支气管黏液腺体，最常见为ACC，其次为黏液表皮样癌，还有其他少见涎腺肿瘤。ACC吸烟不相关，无性别差异，相对年轻，40～50岁。ACC低度恶性肿瘤，起自气管支气管黏液腺体，最常见气管后外侧壁，易于向黏膜下及沿神经侵犯，肿瘤侵犯管径超过180°[13]。ACC纵轴长度范围＞横轴范围（易于向黏膜下及沿神经侵犯），MPR重组图像冠状位或矢状位更易观察此特点。ACC中10%有纵隔淋巴结转移，相比SCC更多见局部淋巴结肿大，诊断时33%有纵隔或肺转移。黏液表皮样癌,根据黏液细胞及表皮样细胞所占比例及细胞异型性程度分类，分为低级别和高级别两种类型。低级别肿瘤生长缓慢，病程可达数年，手术彻底切除后预后良好。高级别肿瘤，肿瘤浸润管壁全层，并侵及邻近肺组织，可发生远距离转移，预后不佳。

类癌起自气管支气管上皮的神经内分泌肿瘤，除了阻塞相关表现外，50%患者有咯血症状，反映其为富血供肿瘤，还可发生副肿瘤综合征。大多数支气管腔内类癌为中心型，部分肿瘤延伸至支气管腔外，形成所谓冰山样病变，如果发现此特点则可以与其他富血供孤立性病变相鉴别。

除了以上常见肿瘤外，其他原发肿瘤也可发生于中心气道，例如腺癌、小细胞肺癌、黏膜相关淋巴瘤等。其中黏膜相关淋巴瘤累及范围类似ACC。

良性病变中文献报道鳞状细胞乳头状瘤、错构瘤最常见。鳞状细胞乳头状瘤，常单发，与鳞癌一样，多发生于吸烟中老年男性，常累及喉或支气管，气管受累不常见，仅限于气管或支气管壁，但此肿瘤可以发生癌变。支气管内错构瘤,罕见，约占胸部错构瘤的10%，属于间质性肿瘤，成分多样，由软骨组织、脂肪、纤维组织等组成，常发生在段支气管，脂肪密度具有重要诊断意义，爆米花样钙化亦可提示[15]。支气管平滑肌瘤,强化延迟后，无强化,符合间质乏血供来源。炎性息肉表现为息肉样病变，有蒂，明显强化。

中心气道肿瘤的鉴别诊断如下：韦氏肉芽肿病,累及鼻窦、肺、肾，声门下狭窄特点，气管壁结节样或光滑增厚，常伴肺内多发厚壁空洞、空洞结节，累及气管后壁膜部。气管支气管淀粉样变性，气管壁弥漫增厚或结节，弥漫型呈环形常累及整个壁，30%钙化可累及气管后壁膜部。支气管内膜结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，可见其他部位支气管结核播散病灶等。

由于中心气道肿瘤少见，对其研究的样本量大部分较少，同时其CT影像特点存在重叠，所以本研究还需要扩大样本量，并结合PET-CT等其他影像诊断方法，以更能如实反映出中心气道肿瘤影像特点。综上所述，中心气道肿瘤具有一定的影像学特点，CT影像学检查利用增强扫描及多平面重组等方法，能为临床诊治提供影像学指导。