孕中期18-三体综合征胎儿结构异常声像图分析*

邓凤莲，段灵敏，郭燕丽，薛雅方，刘建君，王 琰，陈 颖

(陆军军医大学第一附属医院/西南医院超声科，重庆 400038)

18-三体综合征又称Edawards综合征，是一种仅次于21-三体综合征的染色体异常，其发病率为活婴的1/5 000～1/4 000。死胎及死产率很高,存活者智力明显低下,预后极差。超声检查是一种很好的无创性筛查技术，可以检出多种胎儿异常，近年来在国内外被广泛应用于产前筛查。本研究对17例孕中期18-三体综合征的胎儿超声声像图进行回顾性分析，探讨18-三体综合征的超声表现，以期早期诊断18-三体综合征胎儿，有效指导临床产科处理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2017年12月在本院产前诊断中心羊膜腔穿刺或脐静脉血穿刺染色体核型分析确诊为18-三体综合征并在超声科行系统超声检查的17例胎儿为研究对象，对其进行超声声像图的回顾性分析。孕妇年龄为18～42岁,平均(30.6±7.3)岁，胎儿孕周18～28周,平均(24.0±2.9)周，孕周计算按胎儿双顶径、头围、腹围、股骨径及肱骨径。所有病例均经羊膜腔穿刺或脐静脉穿刺后染色体分析证实。所有研究对象中16例为单胎妊娠，1例为双绒双羊双胎，双胎之一为18-三体综合征。筛查指征：超声发现胎儿异常11例，无创提示18-三体综合征3例，高龄6例(其中2例超声发现胎儿异常，1例无创提示18-三体综合征)。

1.2方法 采用GE Volusion E8和Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪,二维凸阵探头，频率范围2～5 MHz；三维探头型号RAB2-5D，频率范围4.0～8.5 MHz。所有检查均在仪器设置的胎儿超声检查条件下完成，观察胎儿心脏时选用胎儿心脏检查条件。孕妇取平卧位或侧卧位，对胎儿进行系统超声检查:按顺序扫查胎儿头颅、颜面部、胸腔、心脏、腹部、脊柱、四肢等，筛查胎儿解剖结构的异常。测量双顶径、头围、腹围、股骨长、肱骨长等生长参数，并对胎龄进行评估。观察羊水、胎盘并检测脐动脉的数目，及脐动脉血流S/D比值，详细观察并记录胎儿异常声像指标。对二维超声检查疑有畸形的部位进行三维超声检查。此项检查的参与人员均为超声诊断专业人员，具有5年以上胎儿超声检查的经验，必要时由多名医生会诊。

超声引导下羊膜腔穿刺抽羊水或脐静脉穿刺取脐血进行染色体核型分析。对于引产或出生后的18-三体综合征胎儿与产妇和家属沟通，并征得产妇和家属同意后由本院病理科行胎儿尸体解剖。

2 结 果

2.1临床结果 2013年1月至2017年12月在本院产前诊断中心羊水穿刺或脐血穿刺染色体核型分析的孕妇共5 286例，确诊为18-三体综合征胎儿28例，检出率0.53%，其中17例为18～28孕周行孕中期系统超声检查(此17例作为研究对象)，11例为18孕周内行常规早中孕超声检查。17例中8例为47，XX,+18；8例为47，XY，+18；1例为mos47,XY,+18[75]/46,XY[25]，其中经脐静脉穿刺诊断10例，经羊膜腔穿刺诊断8例。16例为单胎妊娠，均选择引产，1例为双胎妊娠，双胎之一为18-三体综合征，继续妊娠至足月，行剖宫产娩出一正常男婴和一异常儿，家属放弃对异常儿的救治，数小时后死亡。对于引产或出生后死亡的18-三体综合征胎儿病理解剖，除侧脑室、后颅窝池增宽及羊水多未经病理解剖证实外，其余产前发现的超声异常均经解剖证实。

表1 17例8-三体综合征胎儿心脏异常声像分布

A：室间隔上段可见连续中断，间距约7.3 mm(箭头所指)；B：主动脉增宽骑跨；C：显示肺动脉狭窄(肺动脉内径3.8 mm，主动脉内径5.6 mm)

图1法洛氏四联征

A：右侧上唇连续性中断，间距约4.2 mm(箭头所指)；B：右侧上腭连续性中断，间距约4.8 mm(箭头所指)

图2颜面部畸形-唇腭裂

A：左侧鼻骨缺如(箭头所示)；B：右侧鼻骨短小，仅4.1 mm(箭头所示)

图3颜面部畸形-鼻骨发育不良

胎儿下颌骨短小，长约26 mm，略向后缩(箭头所指)

图4颜面部畸形-小下颌

2.218-三体综合征胎儿超声声像图表现 17例18-三体综合征胎儿中孕期超声声像图表现有2～10项不等的异常声像，最常见的超声异常为心脏畸形[17(100.0%)]，其次为颅脑畸形[15(88.2%)]、颜面部异常[12(70.6%)]和四肢畸形[7(41.2%)]。心脏畸形的异常声像分布情况见表1、图1。颅脑畸形主要有草莓头、脉络丛囊肿、小脑蚓部或下蚓部缺失、胼胝体发育不良、侧脑室或后颅窝池增宽。颜面部异常主要有唇/腭裂、鼻骨发育不良(短小或缺如)、小下颌、低位耳、小耳、面部扁平，见图2～4。四肢异常主要有双手呈特殊握拳姿势、足内翻、双手垂腕固定、左侧尺桡骨短小、左手掌内翻固定、双手多指，见图5。腹部异常主要有胃泡充盈差、一侧肾缺如、胆囊增大、下腹部囊性包块。其他异常包括单脐动脉8例(47.1%，其中1例伴脐带囊肿)，羊水多12例(70.6%)，胎儿宫内发育迟缓7例(41.2%)。

胎儿双手呈特殊握拳姿势，姿势固定(食指压于中指上、小指压于环指上，箭头所指)

图5肢体畸形

3 讨 论

18-三体综合征发病的机制主要是细胞减数分裂过程中染色体不分离，其中母体减数分裂不分离占90%，父体减数分裂不分离占5%，其他可能与双亲染色体平衡易位传递有关。预后极差，胚胎死亡率很高，90%的活产儿1年内死亡,幸存者有严重智力障碍和畸形[1],给产妇及其家庭带来了严重的伤害，故产前诊断非常必要。高龄妊娠是发生18-三体综合征的主要原因[2],本组18-三体综合征中,合并穿刺指征的高龄孕妇占35.3%(6/17),非高龄孕妇占64.7%(11/17)。因此,临床也要重视35岁以下孕妇的产前筛查。目前确诊胎儿染色体异常主要通过绒毛取样、羊膜腔穿刺、脐血管穿刺获取胎儿细胞进行染色体核型分析，但上述方法均是有创检查，对胎儿和孕妇有一定的风险，不适用于常规产前筛查及在基层医院开展。近年来随着超声仪器分辨率的不断提高和对本病特征性超声表现认识的深入，现国内外已将超声广泛应用于产前胎儿染色体异常的筛查，研究表明利用超声筛查18-三体综合征可有效提示实施胎儿遗传学诊断[3]。18号染色体比21号大，理论上18-三体综合征的表型特征更明显，有学者称18-三体综合征是多发性畸形综合征，引起畸形包括中胚层发育异常，也可合并内、外胚层发育异常，所致畸形种类涉及全身各脏器,目前已发现涉及130多种。LAI等[4]通过10年的研究发现，100%的18-三体综合征胎儿在孕18～21周时超声可检出异常。YEO等[5]分析39例18-三体综合征胎儿，发现每例均出现4种以上异常表现。国内有学者研究20例18-三体综合征胎儿均有超声异常表现，且以多项异常为主[6]。本组17例中均发现超声异常声像，其中94.1%表现为4项及以上超声异常，与文献相符。因此系统的产前超声检查，可以明显提高产前诊断18-三体综合征的灵敏度。

心脏畸形是18-三体综合征常见的临床表现，90%以上18-三体综合征胎儿可有不同类型的心脏畸形。JAE等[7]认为16周后18-三体综合征以心脏畸形最为常见，中孕期心脏畸形发病率达83%。本组17例均有心脏畸形，发病率达100%，高于文献报道，考虑本研究选取的胎儿为18～28孕周，是心脏检查发现畸形的好时机。心脏畸形中以室间隔缺损最多见，本组17例中有15例有室间隔缺损，其中5例为单纯室间隔缺损，10例合并其他心脏异常。室间隔缺损在18-三体综合征心脏畸形中所占比例最大，与文献报道相一致[8-9]。18-三体综合征胎儿其他常见的心脏畸形还有法洛氏四联征、主动脉缩窄、右室双出口、单心室、左心发育不良等。室间隔缺损是18-三体综合征特异性表现之一,如果超声检查提示胎儿心脏畸形特别是室间隔缺损，则强烈推荐进行产前诊断。

颅脑畸形是仅次于心脏畸形的超声发现,本组15例(88.2%)发现颅脑异常,主要有草莓头、脉络丛囊肿、小脑蚓部或下蚓部缺失、胼胝体发育不良、侧脑室或后颅窝池增宽等，以草莓头及脉络丛囊肿最多见。有学者研究报道草莓头具有较高的阳性似然比，反映了其与18-三体综合征的特异相关性[10]。袁红等[11]研究发现18-三体综合征胎儿草莓头占33%，认为草莓头具有明显的特征，在该病中发病率高。本组17例中有草莓头10例，占58.8%，明显高于文献报道，分析原因可能是近几年超声医生对胎儿颅骨形态更关注。YEO等[5]报道38例18-三体综合征胎儿中19例有脉络丛囊肿。楚伟等[12]报道52例18-三体综合征胎儿中有43例出现脉络丛囊肿，占82.69%，并认为脉络丛囊肿不会单独出现,总和其他异常一起出现，证实了超声软指标中脉络丛囊肿与18-三体综合征有高度的相关性。本组脉络丛囊肿7例(41.2%)，均合并其他异常声像改变，发病率略低于文献报道，考虑脉络丛囊肿常在14～16孕周出现，多数至22孕周自行消失有关，而本组选取的研究对象为18～28孕周胎儿，可能部分脉络丛囊肿已自行消失；脉络丛囊肿均合并其他异常声像和文献一致。BEKE等[13]对脉络丛囊肿染色体异常风险进行了深入探讨,发现无论单侧还是双侧、伴有或不伴有其他超声异常,染色体异常风险均有增加。对于有脉络丛囊肿的胎儿是否进行染色体核型分析存在争论，一般认为除脉络丛囊肿外，产前超声同时检出胎儿其他结构畸形时，应进行胎儿染色体核型分析。

颜面部畸形也是18-三体综合征较为常见的临床特征。本组颜面部畸形12例(70.6%)，主要有唇腭裂，鼻骨发育不良(短小或缺如)，小下颌，低位小耳，面部扁平。唇腭裂是18-三体综合征胎儿常见的颜面部畸形,常与其他畸形合并存在[13],本研究唇腭裂5例(29.4%),均合并其他畸形，是胎儿多发畸形的一种。本组发现鼻骨发育不良4例(23.5%)是仅次于唇腭裂的颜面部异常，尚未见文献报道。有学者认为在18-三体综合征胎儿中小下颌畸形较常见，本组发现2例小下颌畸形，均伴有其他结构异常。在超声检查中微小畸形改变如位低耳、小耳、小下颌等不易检测到,因而本组以唇腭裂和鼻骨发育不良多见，仅检测到1例低位耳、小耳畸形。

肢体畸形在18-三体综合征胎儿中亦常发生。手指屈曲、重叠且姿势固定是18-三体综合征最具特征性的畸形之一，主要表现为食指压于中指上、小指压于环指上，保持这一姿势长时间固定不变[14]。此种畸形于本组中出现4例(23.5%)。其他常见的肢体畸形还有桡骨发育不良、足内翻，手畸形等，本组发现足内翻2例，双手垂腕固定1例，左侧尺桡骨短小、左手掌内翻固定、双手多指1例等。18-三体综合征胎儿手部异常在四肢超声中发病率高[15]，因此，发现手部异常时，应对胎儿进行详细地扫查，寻找其他可能存在的超声异常，同时应结合其他高危因素评估胎儿风险。

宫内生长迟缓(intrauterine growth restriction,IUGR)也经常发生在18-三体综合征胎儿，在24孕周以后表现更明显。JAE等[7]报道小于24孕周的18-三体综合征胎儿28%伴有IUGR，而大于24孕周的胎儿68%伴有IUGR，本组发现的5例IUGR,发病率为29.4%，均大于24孕周(24～28孕周)，与文献报道一致。18-三体综合征还常出现羊水过多，PAPP等[3]认为羊水过多常见于孕晚期病例，中孕期相对少见。本组12例羊水多，占70.6%，其中5例羊水过多，均发生在中孕晚期(25+5～28孕周)，7例羊水偏多。其他附属物异常及脐带异常8例(47.1%)，包括单脐动脉和脐带囊肿，本组8例单脐动脉，1例合并脐带囊肿，但所有病例均伴有其他超声异常，无单独出现病例，与PAPP等[3]研究结果一致。虽然超声改变不能确诊18-三体综合征，但超声能有效检出与18-三体相关的胎儿结构异常,特别是草莓头、室间隔缺损、重叠指等特征时[10]，提示进行遗传学检查。

综上所述，产前超声可检测到18-三体综合征胎儿形态结构上发生的异常，异常数以多项异常为主，最多见的超声异常为室间隔缺损、草莓头、脉络丛囊肿、重叠指、羊水过多、宫内发育迟缓等。因此，详细的产前系统超声检查是有效的18-三体综合征胎儿筛查手段，能有效检出与18-三体综合征相关的胎儿结构异常,结合羊水或脐血染色体核型诊断，对提高18-三体综合征的产前检出率具有重要意义。