胎儿体质量回归方程对巨大儿产前预测的研究*

邬洪明，马 臣，田嫣然,陈 佳

(重庆医科大学附属第一医院南川医院：1.产科；2.信息科；3.超声科 408400)

巨大儿是产科一种常见的现象，欧美国家体质量大于或等于4 500 g的新生儿被定义为巨大儿，我国则为体质量大于或等于4 000 g的新生儿[1]。尽管在过去的100年里产科取得了重大进展，但巨大儿的分娩仍然是产科医生所关注的焦点，并且母体和胎儿在围产期发生多种并发症的风险上升[2]。有研究指出，较正常体质量儿，巨大儿的肩难产、臂丛神经损伤、锁骨骨折、臂骨折的发生率明显增高[3]。巨大儿的分娩，除了带来难产、产伤等近期并发症，还带来了心血管疾病、代谢疾病等远期并发症[4]。近年来，由于我国孕妇摄取营养过多，巨大儿的发生率明显增加，20世纪90年代至今由6%上升至18%[5]。目前临床上多采用产科的宫高、腹围测量法或超声测量法预测胎儿体质量，然而单纯采用任何一种预测巨大儿并不准确。研究表明，只用宫高来估计巨大儿的灵敏度小于50%[6]。2016年11月美国妇产科医师学会(ACOG)发布了巨大儿指南，指出巨大儿的预测比较困难，超声评估胎儿体质量的准确性并不比腹部触诊评估胎儿体质量的准确性高[7]。有研究指出：各项指标单独应用时均有较大局限性，至今尚无一种方法可以准确预测巨大儿[8]。因此本研究在于寻找一种产前能相对简单及准确评估巨大儿的预测方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2016年7月至2017年12月产科住院待产20～45岁孕妇资料，纳入标准：(1)单胎；(2)足月；(3)无妊娠高危病史。排除标准：(1)胎儿畸形；(2)多胎妊娠、胎膜早破、羊水偏少(羊水指数小于或等于8 cm)、妊娠高血压疾病、产前出血、妊娠期糖尿病等病理妊娠状态。所有操作均为取得相关执业资格证人员进行。获得861例37～42周孕龄的单胎妊娠孕妇，研究进行前对所有参与研究者解释研究设计并签署知情同意书。本课题征得医院伦理委员会批准后进行，审批号：LL-201602。

1.2方法

1.2.1评价指标 常用于超声预测胎儿体质量的生物指标包括双顶径、头围、腹围、股骨长度等[9]。国外有研究报道，足月妊娠增加的羊水指数与增加的体质量具有线性相关性[10]。因此，将双顶径、头围、腹围、股骨长度、羊水指数作为超声测量值纳入研究。

1.2.2产科宫高、腹围测量法 在分娩前7 d测量孕妇的宫高、腹围，测量3次取均值，以cm为单位，测量由2名主治以上的医师进行。嘱孕妇排空膀胱后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲分开使腹肌放松，检查者站在孕妇右侧进行检查。腹围的测量在脐水平进行，以软尺与腹壁间能够容纳一横指为松紧适宜，宫高的测量为耻骨联合上缘至宫底水平沿腹壁的弧形距离，对尖腹及悬垂腹等孕妇应在宫底高度水平将软尺下衬2～3横指，使测量尺呈浅弧形。胎先露的高低通过4步触诊法检查或临产时的阴道检查确定。

1.2.3超声测量法 采用飞利浦iu22型彩色多普勒超声仪，探头C5-2，频率1.9～3.5 MHz。依据《产前超声诊断学》第2版所述方法，采用标准切面测量胎儿的腹围、双顶径、股骨长及羊水指数，测量3次取均值，以cm为单位，由2名技术熟练的超声医师进行固定。

1.2.4新生儿体质量测量 胎儿出生后30 min内由产科护士应用电子婴儿磅完成新生儿体质量测量，测量3次取均值，以g为单位。根据所得体质量，将巨大儿作为巨大儿组(A组)，正常体质量儿作为对照组(B组)。

1.2.5本研究分两阶段进行，第1阶段(2016年7月至2017年7月)使用回顾性研究方法得出预测胎儿体质量的新公式，第2阶段(2017年8-12月)使用前瞻性研究方法评价新公式指导临床价值。

1.2.5.1第1阶段 445例符合条件的产妇，根据实际体质量分为巨大儿组(A组)和正常组(B组)，作两组间分娩前指标对比分析，建立预测巨大儿的ROC曲线图，得出灵敏度较高的指标，以预测体质量与实际体质量绝对误差小于或等于250 g为符合[11]，计算多参数的回归方程及诊断符合率，构建新的预测胎儿体质量的方程式，出生后24 h内统计不良妊娠结局数，观察胎儿性别及孕母身高等因素对预测准确性的影响。

1.2.5.2第2阶段 416例单胎妊娠孕妇，分娩前7 d应用第1阶段得出新的预测公式及国内常见的胎儿预测体质量公式进行胎儿体质量预测，并进行围分娩期管理及指导分娩方式的选择，出生后24 h内统计不良妊娠结局数，将两个阶段的不良妊娠结局情况进行对比，评价新公式指导胎儿分娩方式选择后妊娠结局的影响。

2 结 果

2.1两组孕妇一般资料比较 两组孕妇体质量、胎儿性别、胎儿双顶径、腹围、股骨长、羊水指数、孕妇宫高、腹围比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但孕妇体质量可孕期控制，具波动性，故不纳入巨大儿ROC曲线计算，见表1。

续表1 两组孕妇一般资料比较

2.2超声及临床参数与巨大儿的相关性 绘制ROC曲线，将约登指数最高时作为诊断界点，预测巨大儿的灵敏度和特异度。综合评价得出，单一指标下，孕妇宫高、孕妇腹围、产次、胎儿双顶径、股骨长、胎儿腹围、羊水指数对巨大儿预测价值较高，但孕妇腹围受产前体质量、BMI等多种因素影响，波动性较大，故不纳入回归模型，见图1、表2。

图1 超声及临床参数与巨大儿的相关性的ROC曲线

2.3新公式预测巨大儿的价值 以宫高作为自变量，以实际体质量作为因变量，计算回归方程及诊断符合率，以预测体质量与实际体质量绝对误差小于或等于250 g为符合。本研究回归方程式诊断符合率66.300%，较国内常见的几种胎儿预测体质量公式高，见表3。

表2 ROC曲线下面积及相关参数

-：无数据

表3 国内常见的几种胎儿预测体质量公式比较

产次：初产妇为1，经产妇为2

2.4两个阶段不良妊娠结局比较 两组肩难产发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组新生儿窒息率及产后出血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但第2阶段新生儿窒息及产后出血发生率低于第1阶段，考虑本研究样本量不足所致，见表4。

表4 两个阶段不良妊娠结局比较[n(%)]

3 讨 论

目前国内大多采用宫高、腹围测量法或采用超声测量法预测胎儿体质量，然而单纯采用任何一种预测方法预测胎儿体质量准确率大多在50%左右，巨大儿预测准确率更低，该结果与GREGORY等[12]研究结果基本一致。

国外大多采用超声测量法预测胎儿体质量，然而单纯采用超声测量法有些情况也无法准确预测，准确率约为61%[13]。产科孕妇指标与超声检查指标相结合可能具有较高的阳性预测价值，同时国外有研究指出结合羊水指数预测胎儿体质量能够得到更高的符合率[14]，孕次、产次对胎儿体质量也有积极影响。

本研究采取大样本量、前瞻性、双阶段的研究策略，通过产科联合超声结合羊水指数及孕次、产次构建了新的胎儿体质量预测公式，建立了基于本市孕妇个体测量学指标与胎儿出生体质量的关系，提高了胎儿体质量预测的精确性，并通过该公式进行围分娩期管理及指导分娩方式的选择，降低了不良妊娠结局的风险。

有研究指出，巨大儿的母婴并发症发生率明显高于正常儿,若产前联合指标预测为巨大儿，为减少母婴并发症,可适当放宽剖宫产的手术指征。但剖宫产手术可能出现出血、感染等近期并发症及由于剖宫产手术后瘢痕子宫及盆腔粘连的存在,易发生切口妊娠、再次妊娠时子宫破裂、再次盆腔手术时增加手术难度等远期影响[15-16]。因此，巨大儿处理原则应以积极预防为主，通过产前准确预测巨大儿，综合评估分娩方式为补充。本研究发现孕妇体质量在巨大儿与正常体质量儿两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，有研究指出，妊娠前每周平均增加的体质量是巨大儿的影响因素，提示如果妊娠期增加的体质量过快，可增加巨大儿的发生风险，建议合理控制妊娠期增加的体质量[17-18]，故提示临床工作者可加强孕期指导，如规范产前检查，积极开展孕妇学校，指导孕期营养管理、运动量管理等，达到通过控制孕妇体质量预防巨大儿的目的。

本研究提示胎儿双顶径、腹围、股骨长、羊水指数、孕妇宫高、腹围差异在巨大儿及正常体质量儿两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。但有研究指出胎方位、入盆状况及孕妇肥胖等因素均会影响临床估计胎儿体质量的准确性[9,19-20]；同时，产科医师测量孕妇宫底高度存在个体偏差，对胎儿体质量的预测存在影响，因此，对测量孕妇宫底高度设备应进一步规范标准；孕妇肥胖、羊水过少、胎头深入、胎儿呼吸样运动、子宫收缩及超声医师经验不足等诸多因素均会影响超声对胎儿生长径线的准确测量，而降低胎儿体质量估计的准确性[21-23]。故在无法控制以上偏倚的情况下，不能将上述指标作为选择分娩方式的绝对指征，且本研究仅覆盖了正常妊娠状态下的巨大儿分娩，利用产科及超声建立正常妊娠兼病理妊娠状态的多指标评估模型还需进一步探讨。

本研究显示，孕妇体质量、胎儿性别、胎儿双顶径、腹围、股骨长、羊水指数、孕妇宫高、腹围差异与胎儿体质量均有相关性，构建新回归方程胎儿体质量=100×宫高(cm)+120×双顶径(cm)+100×股骨长(cm)+95×胎儿腹围(cm)+105×产次(1或2)-3.5×羊水指数(cm)-5 000，诊断符合率66.300%，高于国内常见的预测胎儿体质量公式。故该公式能够较准确地预测胎儿体质量，对分娩方式的选择有较高的参考价值。