艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的CT诊断

1.新疆维吾尔自治区喀什市人民医院放射科 (新疆 844000)

2.北京大学深圳医院医学影像科(广东 深圳 518036)

马胜江1 郭学军2

呼吸道机会性感染是艾滋病(acquired immunodeficencysyndrome,AIDS)常见的合并症和致死原因，其中卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystiscariniipneumonia,PCP)是AIDS患者肺部最严重和最常见的机会性感染，占其肺部感染性疾病的50%～85%，容易引起呼吸衰竭而成为AIDS患者主要死亡原因[1,5]。胸部螺旋CT检查是PCP的主要检查方法，本文对2015-2018年经临床证实的19例AIDS合并PCP的胸部螺旋CT资料进行总结分析，以提高对PCP胸部螺旋CT表现的认识。

1 材料与方法

本组AIDS合并PCP共19例，其中男14例,女5例,年龄25～61岁，平均年龄37.2岁。病程21天～9年，其中14例病程在50天以内。胸部症状有干咳9例、胸痛5例、气促5例、紫绀1例。所有病例均有全身乏力、体重减轻和发热等全身症状，其中皮疹3例。胸部听诊呼吸音增粗9例。传播途径包括：性传播途径17例(14例为异性性传播，3例为同性性传播)，静脉吸毒传播途径1例，传播途径不明者1例。实验室检查：所有19例患者痰结核杆菌培养、霉菌及细菌培养均阴性，血WBC计数正常或稍降低，血沉正常，CD4+T淋巴细胞计数小于100个/μl(11例小于50个/μl，5例位于50-100个/μl)。所有19例患者经ELISA法检测血清HIV抗体(+)，并经复方磺胺甲基异恶唑治疗后症状减轻，影像学检查提示病变吸收减少，结合临床诊疗和体征符合AIDS诊断标准[2]。

螺旋CT设备采用PHILIPS 16层螺旋CT机，在患者深吸气终末时闭气扫描，扫描范围自肺尖至肺底肋膈角水平。参数设置：层厚5mm，120kV，200mA，层间距10mm，重建间隔5mm。根据需要对病变进行多平面重建(MPR)并用肺窗及纵膈窗进行观察。

2 结 果

19例中15例表现为两肺病变大致对称，呈两肺弥漫性病变，以双侧肺门周旁及中、下肺野分布为主，其中以中、下肺野分布为主者为12例(图1-2)。16例以磨玻璃影为主，其中3例伴有渗出性病变且部分相互融合成斑片状实变阴影呈两肺混杂密度(图3)；6例有肺气囊(图4)，表现为大小不一薄壁气体囊肿，以上叶或中叶分布为主，4例有“月弓征”(图5)，表现为肺外周正常肺组织的相对透亮区。1例肺气囊破裂合并气胸(图5)；其他胸部CT表现肺门或纵隔肿大淋巴结3例，胸腔积液和心包积液1例(图6)。

3 讨 论

PCP占AIDS肺部常见机会性感染的50%以上，是AIDS患者最常见的肺部机会性感染。当人体发生免疫功能低下时，卡氏肺孢子菌可通过内源性或外源性感染途径侵入患者肺部并停留在肺泡间质或肺泡腔内，引起弥漫性肺泡内嗜酸性浆液渗出及泡沫状改变，各病灶之间可相互融合伴间质增厚，晚期可纤维化[1-3]。

影像学检查在PCP诊疗中有着重要临床作用。螺旋CT已经成为PCP首选检查手段，结合文献AIDS合并PCP的胸部螺旋CT表现有[4-9]：①双肺弥漫浸润改变：急性期以散在分布的实质病变为主，随病变进展可呈磨玻璃影，磨玻璃影是在实际诊断工作中最常见也是较有特征性的表现，呈双肺弥漫性透亮度降低，以肺门周围及两肺中、下部分布为主，可继而逐渐以间质改变为主；②肺气囊：多发生于肺上叶或中叶，下叶亦见及，肺气囊是由于肺泡与肺间质炎症、纤维化导致肺组织反复重构形成，是PCP较有特征的征象，肺气囊可逐渐扩大甚至发生破裂，破裂时可以引起自发性气胸；③“月弓征”：是指病变早期或进展期在胸膜下正常肺组织形成的新月形或弓形清晰区，代表尚未受累的肺外周组织，有作者认为“月弓征”对本病诊断具有较高特异性；④其他胸部螺旋CT表现：肺门和/或纵膈淋巴结肿大、胸腔积液、自发性气胸等。在本组19例病例中,16例病变呈两肺磨玻璃样改变，其中3例急性期表现为渗出或实变，6例在磨玻璃影中散在肺气囊，1例合并气胸，4例可见到胸膜下“月弓征”，3例伴有肺门或纵膈淋巴结肿大，2例发生左侧少量胸腔积液，与文献报道基本一致。

图3 病变以磨玻璃密度影为主，伴有斑片渗出实变影。图1-2 图1：横断位；图2：冠状位：病变分布以两肺中、下野为主。图5 两上肺多发肺气囊，合并右侧气胸。图4 右肺上叶肺气囊，左肺外周“月弓征”。图6 肺外表现，胸腔积液和心包积液。

PCP需要与以下疾病进行鉴别[3,5,8]：①肺水肿：患者常有心肾病史，螺旋CT表现小叶间隔光滑增厚，因重力作用磨玻璃影以两肺背侧下部为主，可有心影增大和胸腔积液或心包积液；②肺泡蛋白沉积症：可有职业性粉尘接触史或也可特发，常表现为肺部症状轻但螺旋CT表现重，可有“铺路石征”；③特发性肺间质纤维化：中老年人多见，免疫功能常未见受损，螺旋CT常表现为两下肺各基底段和胸膜下网格状或蜂窝状影。

综上所述，对于HIV抗体检测阳性患者，结合胸部螺旋CT表现为双肺大致对称分布磨玻璃影、肺气囊及“月弓征”等较特异征象时，结合CD4+T淋巴细胞计数可提示临床AIDS合并PCP诊断，并可对PCP进行螺旋CT鉴别诊断和治疗转归评价，但本病确诊仍有赖于病理诊断。