艾滋病进行性多灶性白质脑病的临床和MRI特点分析

山东省医学科学院附属医院放射科,山东第一医科大学(山东 济南 250031)

刘玉丽 温丽娟 王道庆

进行性多灶性白质脑病(Progressive multifocal leukoencephalopathy，PML)多发生于严重免疫缺陷病人，如艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS)患者。本病是由JC(John Cunningham)病毒感染引起的中枢神经系统机会性脱髓鞘病变。JC病毒的命名来源于第一例分离出此种病毒的病人姓名[1]。PML多发生于AIDS晚期，呈亚急性发病，病情进展迅速，是艾滋病致死的第二位病因。本病国内报道甚少，我科自2012年共收集AIDS所致的PML的病人8例，现将其影像和临床资料结合国内外文献进行分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例患者中男5例，女3例，年龄22～46岁，平均35.5岁，确诊PML至死亡时间为3周～14月，平均生存时间为7个月，感染途径：异性传播5例，静脉注射毒品传染3例。病人发病时临床表现见表1。

1.2 检查方法 7例行MRI平扫，包括T1WI、T2WI和液体衰减反转恢复(FLAIR)横轴面及T2WI矢状面。1例行MRI平扫，包括T1WI、T2WI、FLAIR、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)横轴面和T2WI矢状面，增强扫描包括T1W I 横轴面、矢状面和冠状面，尾状核头部病变行MR波谱成像。使用1.5T西门子MAGNETOMAera超导MR扫描仪。横轴位T1WI、T2WI、FLAIR及矢状面采用层厚6.5mm，间隔1.5mm，视野(Field of View，FOV)24cm×24cm。DWI采用自旋回波/回波平面成像(SE/EPI)序列，TR 6000ms，TE67.7ms，层厚6.5mm，间隔1.5mm，FOV 24 cm×24cm，矩阵128×128，采集次数为1，其扩散敏感梯度分别施加在层面选择、频率编码、相位编码方向上，取2个扩散敏感系数(b)(b=0mm2/s和1000mm2/s)。MRS，选取右侧尾状核病变区和对照区，获得相应的N-乙酰天冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)、胆碱(choline，Cho)及乳酸(lactic acid，Lac)的值。

1.3 实验室检查 8例血清HIV抗体均为阳性，脑脊液聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)JC病毒均呈阳性。7例CD4＜100个/mm3，1例CD4＞200个/mm3。

1.4 图像分析 由2位高资深医师分别对所有病例的影像图像进行分析，意见不一致时经协商取得一致。分析内容包括病灶部位、形态、边界、信号强度、强化特点。

1.5 诊断标准 AIDS按我国2006年《艾滋病诊断指南》中的诊断标准，PML典型的MRI表现，脑脊液JC病毒DNA检测阳性。

2 结 果

MR表现：8例病变在脑内分布部位见表1。病变位于幕上3例，幕下1例，幕上及幕下均受累4例，双侧尾状核头部受累1例，胼胝体压部受累1例，幕上病灶计54个，幕下病灶计8个。病变在幕上主要位于皮层下白质，双侧大脑皮质下白质及小脑半球脑白质病变呈非对称性分布，尾状核头部及胼胝体受累呈对称性分布。脑白质病变呈长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，部分病灶呈“指状”、“扇贝”形(图1-3)，幕下病灶位于小脑中脚及邻近的小脑、双侧小脑半球，病变无占位效应(图4-6)。1例行DWI和增强扫描，额叶病变在DWI呈高信号，增强扫描呈斑片状强化，左尾状核病变在DWI表现为中央低信号，外围高信号，增强后环形强化(图7-12)；1例MR波谱示病变较对照区NAA峰下降，Cho峰和Lac峰升高(图13-14)。

3 讨 论

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)是嗜淋巴和嗜神经病毒，70%患者艾滋病病毒侵犯中枢神经系统[2]，神经系统感染是HIV相关合并症最主要的受累器官，也是导致AIDS死亡率上升的主要原因之一。PML则是由JC病毒感染少突胶质细胞为主要特征的致命性中枢神经系统脱髓鞘性疾病，由Astrom于1958年首先报道[3]，总是发生于细胞免疫反应缺陷的患者，主要累及免疫抑制或接受免疫调节治疗的人群，约79%发生于艾滋病患者。PML以多灶性神经缺陷为主要特征，病情发展迅速，病人多在4个月内死亡，平均生存期不到1年[4]。本组数据平均生存时间为7.5个月，与文献报道相符。

表1 8例PML临床特点及受累部位

3.1 PML病因及病理 PML是人类乳头多瘤空泡病毒(papova virus)中的JC病毒引起的脱髓鞘性疾病。JC病毒初始感染部位并不明确，研究显示，只有少数JC病毒阳性病人发展为PML[5]。PML发展过程如下，首先，病人感染JC病毒；其次，病毒潜伏于人体内，血清学研究显示，PML病人产生抗体反应的是IgG，而不是IgM，表明PML起源于休眠感染的复发[6]。第三，JC病毒重新激活并通过血脑屏障，病毒单独或附着于细胞进入中枢神经系统；最后，JC病毒引起大脑感染且病毒不能被细胞免疫监视系统清除[7]。JC病毒的转录因子可能作用于胶质细胞，导致少突胶质细胞所支持的髓鞘破坏，表现为严重的多节段髓鞘病变。PML常发生于CD4+＜200/mm3的病人[8]，本组7例病人CD4+＜100/mm3，与文献报道一致，表明病人处于严重免疫缺陷状态。

组织病理学上多灶性脱髓鞘区周围的少突胶质细胞体积增大，细胞核肿胀，其内含染色的病毒包涵体，JC病毒呈结晶状排列，见巨大畸形的星形细胞，其细胞核呈多形性分叶状。

3.2 临床表现 PML临床表现无特异性且表现各异，与病变累及大脑的部位有关，运动功能障碍是大脑半球受累最常见的症状，见于50%以上的病人，其次是视力受损和精神状态改变，包括认知和行为异常，本组患者发病时有5例表现为运动功能障碍，占62.5%，3例表现为视力模糊、下降，3例表现为认知和行为异常，与文献报道大致相符。少数病人表现为头疼、眩晕、癫痫及感觉障碍，本组患者2例表现为感觉障碍，1例表现为头晕、癫痫，出现癫痫症状，与脱髓鞘病变临近脑白质有关。本病呈亚急性起病，神经功能损害可呈急性发作，有时误诊为中风[9]。预后差，80%的病人9个月内死亡[10]。随病灶的扩大融合，病人的症状加剧并增多，神经损害症状呈加速状态，病程跨越数周或数月，直至残疾或死亡。本组病例从确诊PML至死亡时间为3周～14月。艾滋病相关性脑病中，PML预后最差[8]。

3.3 影像表现 典型进行性多灶性白质脑病病变呈双侧多发，非对称性分布为其特点，少数病变为单侧发病，极少数为单发病变；病变可累及任何部位脑白质，双侧大脑半球易受累，顶叶最易受累，其次是额叶，额顶叶受累占76.2%～80.9%，胼胝体受累也常见，本组病例中幕上及幕下脑白质病变双侧分布不对称，额叶最易受累，其次颞枕叶，1例病变累及胼胝体压部，呈双侧对称性受累，与文献报道大致相符，顶叶受累相对较少，与文献报道不符，可能与病例样本数少有关。幕上脑白质病变最常累及弓形纤维(U形纤维)，幕下受累主要累及桥臂、临近的桥脑和小脑，病变可向上累及中脑[8]，均无占位效应，本组幕上、幕下受累均有此特点。病变可局限于小脑和/脑干，或选择性累及锥体束，本组1例病变仅累及小脑。脊髓受累少见，仅见于尸检病例报道[11]。虽然PML为白质病变，由于基底节区及邻近结构非常小的有髓纤维受累，病变区可达灰质区[12]，本组1例累及双侧尾状核头部。

MRI为PML首选的检查方法，病变表现形态不规则，大小从1毫米至数厘米，较大的病灶由小病灶融合而成，如脱髓鞘范围非常广泛，可累及整个半球[13]；病变活动期无脑萎缩表现。病变早期在T1WI呈略低信号，随病情进展，信号逐渐减低。T2WI和FLAIR呈高信号，累及皮层下“U”形纤维呈“扇贝”形，本组病例中幕上部分病变皮质下脑白质呈“指状”、“扇贝”形异常信号；病变无强化或外周轻度强化，本组1例行增强检查，部分病灶轻度强化，其中左尾状核病变环形强化，与文献报道[12]相符。DWI信号强度与病变发展阶段有关，在DWI上，典型活动期的PML病变表现为中央低信号区和外周高信号区[14]，早期病变及较大病变的边缘弥散受限，呈不完整环形，表明病变为活动性，中心无弥散受限，而陈旧性病变和较大病变的中心部表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值较高[15]，ADC值的不同反映病变区的病理差异。本组仅1例行DWI检查，额顶叶部分病变DWI呈高信号，左侧尾状核病变DWI呈中央低信号，外围高信号，表明此病变正处在活动期，多发病变在DWI呈现不同表现，表明脑内多发病变处于不同发展阶段。

MR波谱成像利用人体的代谢物质来测定分子组成，反应人体能量代谢的病理生理变化。PML病变区NAA峰降低，代表神经元的丢失，细胞膜及髓鞘破裂， Cho峰增加。活动期病变相对于陈旧病变Cho的增加较多，NAA下降较少，这表明新鲜病变边缘较陈旧性病变的中央部分脱髓鞘更活跃，且没有明显的神经元缺失。本组一例尾状核头部波谱成像，显示NAA降低，Cho增加，与文献报道相符。

3.4 鉴别诊断 PML主要与多发性硬化相鉴别，多发性硬化病灶多位于侧脑室周围，呈圆形或椭圆形异常信号，垂直于侧脑室，部分可融合成团，T1WI为等或略低信号，T2WI为高信号，中心区信号高于周边，边缘模糊，增强后活动期或加重期病灶呈环状、结节状强化，而静止期或稳定期病灶则无强化。PML还要与HIV脑病鉴别，HIV脑病多表现脑室周围、半卵圆中心白质区对称性、弥散性长T1长T2信号，且相互融合，无占位效应，不强化。另外，AIDS患者合并弓形虫脑病的常见颅内影像表现也是多发局灶性病变，但其好发于皮髓质交界处、基底节及丘脑，病变周围多伴有明显水肿，呈环形或结节样强化[16]，增强扫描对于鉴别诊断非常必要。

总之，目前我国明确诊断的进行性多灶性白质脑病甚少，可能存在误诊和漏诊情况[17]。AIDS病人脑内局限性病变且无占位效应，PML的可能性为81%，如果同时脑脊液JC病毒检测阳性，PML的可能性则增加到99%。因此，特征性的影像学表现和实验室检查，可作为明确诊断PML的标准。如果MR表现及临床表现典型，即使脑脊液检查JC病毒阴性，也应诊断可疑PML。