人口老龄化背景下日本介护保险制度的经验与启示

吕 政

（安徽中医药大学，安徽 合肥 230012）

一、引言

由于人民生活水平的提高和医疗卫生条件的改善，我国人口死亡率大幅度下降，人口出生率明显上升，占世界总人口大约1/5的中国正经历着全球历史上规模最大、速度最快的人口老龄化进程。根据2017年底数据显示，我国60岁以上人口达24090万人，占总人口大约1/5，其中65岁以上老年人口1.58亿，超过人口总数的1/10。我国作为世界上唯一一个老年人口超过2亿的国家，十年内，老年人口总数，特别是65岁以上老年人口已保持年平均5%的高连续增长。而由于我国长期的计划生育政策导致的家庭结构模式大多数为典型的421家庭，即四位父母，一对夫妻，一个孩子，越来越趋于小型化的家庭结构意味着两个子女要承担赡养四个老人的义务，这无形中加重了家庭成员的代际支持压力[1]。我国典型的小型家庭结构也使传统的家庭养老越来越难以实现，这不仅产生了很大部分的空巢老人，使老年人晚年生活寂寞孤独感增强，也对患病老年人、特别是失能老人的照料方面产生负面影响。目前，我国已经基本建成全民医疗保障体系，社会医疗保险和养老保险确实减轻了老年人在医疗方面的自付经济负担，但对患病老人、失能老人的长期护理工作仍面临着许多问题亟待解决。

二、日本介护保险制度的背景及内容

（一）制度出台背景

日本是人口老龄化最严重的国家，在这个总人口1.3亿的小岛国上，65岁以上老龄人口已占总人口的26%，，换言之，平均每四个人中就有一位老年人。而随着日本生育人口逐年下降的趋势下，预计在2060年日本老龄人口将达到总人口的39.9%[2]。日本“老龄少子化”的趋势下，小型家庭结构的出现不仅导致了传统的家庭养老功能的不断弱化，子女繁重的工作和生活压力不仅造成子女对老年人的经济支持需求的反向增加，也弱化了其对老年人精神慰藉和生活照料的能力。

好在日本很早就意识到养老问题的严峻性，为了缓解政府对于医疗资源配置方面的资金压力，以及家庭结构化带来的老年人的护理需求不断增长的问题，日本于2000年4月1日正式开始实施介护保险法案，并不断致力于改进和完善社会化的长期护理保险-介护保险制度。

（二）主要内容

1.介护保险制度概要

介护保险制度主要是以老年人自立援助为原则制定的，并且以国家与全民公平共同承担的方式，实行对老年人的生活照料的一种强制性的制度[3]。《介护保险法》规定40岁以上人员必须缴纳介护保险费，根据具体年龄将缴纳对象分为第一类参保人（65岁以上）和第二类参保人（40岁-64岁）。第一类参保人在需要介护服务时，经过严格的审核流程（见图1）可以享受对应的介护保险服务，第二类参保人在患有早老性痴呆症、帕金森综合征等15种疾病时，才可以享受介护保险服务。护理服务及援助事业的项目由居家护理服务和设施护理服务两部分组成，主要以居家护理服务为主，设施护理服务为辅[4]。居家护理服务主要指：日间照料、日间看护、日间洗浴、日间康复与居家医疗管理指导等服务项目；设施服务主要指：介护老人福利型设施、介护老人保健型设施与介护疗养医疗型设施[4]。详情见表1。

表1 日本护理保险居家服务和设施服务项目内容

2.介护保险资金来源

日本介护保险的资金筹措采取“税收+保费”的形式（见图1），国家负担50%，个人缴纳保费占50%。国家负担部分，一般为中央政府财政承担25%，都道府承担12.5%，市町村承担12.5%；个人缴纳部分由65岁以上的第一参保人承担保费的21%，40岁至 64岁的第二参保人承担保费的29%。这种共同分摊的保险模式不仅保证了介护保险财源的长期性和稳定性，也防止了医疗和护理服务的过度消耗[2]。

图1 介护保险制度资金构成

三、日本介护保险制度运行成果评价

（一）日本介护保险制度的成效

1.接受保险服务人数上升，自付比例下降

据日本厚生省数据显示，自2000年至今，日本介护保险已深入民心，截止至2014年第一参保人数为3302万人 （年均增长率为2.7%），占总人口数的26%，第二参保人数达到4220万人，获得护理认定的人数为606万人 （年增长率为6.21%）[5]。在介护保险服务普及的同时，日本政府通过一系列特殊项目制度对低收入困难群体实施减免措施，将受益者自付比例从2000年的10.6%逐年下降至7.2%[6]。这一措施进一步将国民生活的第一大重担——老年人压力通过国家政策的实施和完善分摊给了所有参与方。

2.有效控制医疗资金过度消耗

据日本相关数据显示，自2000年日本实施介护保险制度以来，护理给付额从2000年的32806亿日元增长到2014年的91896亿日元，增长了1.8倍，且护理给付额占社会保障总给付额的比重及其占GDP的比重均成上升趋势。其中，预防服务给付额从2000年的842亿日元增长到2014年的5066亿日元，增长了5倍多，由此可见，预防服务给付额的增长速度远远高于护理服务给付额，这也反映出了日本介护保险制度更加注重预防服务，将居民的健康状况放在第一位，也从侧面控制住老年人晚期医疗资金的大量支出和医疗服务的过度使用，提前控制住成本。

3.减轻了家庭照顾老年人的负担

日本市町村自2005年开始推行社区服务项目，并在2012年进行改革，普遍建立社区服务支援中心，将优质的护理服务和预防护理服务带给居家养老的老年人。据日本统计协会2009年调查发现，80%-90%的老年人对自己目前的生活方式感到满意。介护保险制度强化了社区的作用，虽然提倡了居家养老，但并未因此增重家属护理老年人的负担，相反地减轻了家庭负担，特别是失能老人和痴呆老人家属的负担。

4.带动养老产业的发展

日本在建设和完善介护保险制度的过程中，非常注重换位思考，致力于研究如何更好地为老年人提供便利。例如，护理服务的提供水平、居室的设计、卫浴的设计、餐饮的配备等都在日本政府考虑之中，并交给专业的公司来操作。于是，一条完整的养老产业正在此制度的推动下迅速发展起来。NODA株式会社专门为老年人研制出防滑、且有缓冲作用的地板，防止老年人因骨质疏松意外摔倒造成骨折；HASHIMATO株式会社联合数家企业共同研发出目前世界上最轻便的轮椅；YAMASHITA株式会社依托介护保险制度中可以负担老年人对介护用具的租赁和购买部分，专门从事介护用具租赁和销售，老年人可以根据身体状况的变化自由更换介护工具，并可以使用昂贵的高性能的用具，出现故障时可迅速得到维修等；Well Be株式会社针对牙齿不好的老年人专门研发出了软食，并获得了“2011年日本新事业创新全国最优秀奖”[2]。

日本介护保险制度自出台以来经过不断的改革和完善，不仅为老年人及其家属提供了人性化、多样化的护理服务和预防服务，控制住了医疗资金的成本，并抵抗住了经济萧条带来的负面影响，带动了新型产业链的发展。

（二）日本介护保险制度面临的挑战

1.政府财政支持不足

20世纪90年代经济危机以来，日本经济进入萎靡不振的停滞期，大量企业倒闭，政府财政收入减少，公共债务危机加重，政府已经无法负担更多的护理服务费用。为了实现介护保险制度的可持续发展，改变财政投入偏低的状况，日本政府开始为政府财源问题引入“开源节流”方法。日本国际医疗福祉大学的赵月红博士表示，由于老龄化进程加快，政府的财源日益紧张，新的法案将从2018年起将介护服务费用的个人支出部分提高到30%[7]。

2.专业护理队伍缩减

据日本《平成28年度介护从事者待遇状况调查》数据显示，2016年日本全职介护职员人数从2015年的1977人，下降到2016年的1842人，逐年减少的趋势意味着每名护理职员对应服务7-8名老人，强大的工作强度以及较低的工资水平促使介护职员的高离职率[10]。虽然为了改善长期护理行业低迷的状况，日本政府在2008年分别和菲律宾、印度尼西亚签订了国家间引进护士协议，希望以此增加日本介护护理人员数量，并于2009年将护理人员的报酬提高了3%，但依然改变不了护理人员严重不足的现状。而护理人员的不足则直接阻碍了日本长期护理事业的可持续性发展[7]。

四、日本介护保险制度对我国养老保险的启示

（一）建立具有法律保障的老年护理体系

目前我国人口老龄化不断加重、经济增长速度减缓、社会保险体系不断完善中的状况与20世纪70年代至80年代的日本很相似[6]，而我国特有的“老少城乡分离”以及人均收入水平较低的困难，更需要政府尽快推出老年护理保险法律法规为长期护理制度的制定及实施提供法律依据[10]。2011年7月1日我国推出《社会保险法》，以及2015年1月印发的《关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，进一步完善了我国养老保险制度，形成了覆盖全社会的养老保障体系，但是面对老龄化现象日趋显著，养老保险对于老年人，特别是失能老人的长期护理方面仍存在缺口。因此，像日本制定《介护保险法》和不断改革完善保证护理保险制度的有效运行，我国需要制定长期护理保险法，将老年人纳入参保者范畴内，并确定护理服务的申请及审核流程，再结合我国国情对长期护理保险资金的筹措进行具体规划，保证长期护理保险制度的有效实施和可持续性发展[5]。

（二）建立多方筹资运作机制

老龄化人口数量持续快速上涨的另一影响就是老年人对于养老保险基金和医疗保险基金的需求也将随之快速增长，这也势必会出现人口老龄化越高时期政府财政的财政补贴负担越重，如若我国无法像日本一样强制居民购买介护保险，那么可以换一个角度鼓励居民自由缴纳社会福祉税、提高养老保险额度或提高自付比例，实行多缴纳多享受政策，一方面提高国家财政收入，缓解财政压力；另一方面逐渐将长期护理理念深入人心，避免护理服务的滥用和浪费。

（三）多方合作，建立更全面的服务体系

目前我国长期护理服务的提供方主要是 “以疾病为中心”医院护理部和医疗护理服务机构（如疗养院、护理所等机构），并且商业保险目前占我国长期护理保险的主要地位，只有当被保险人因疾病需要长期护理时，保险公司以定期领取护理保险金模式给付投保人或被保险人，不仅护理保险金给付条件严苛，而且实际实施长期护理的困难并未解决。为迎接“以人的全面健康为中心”时代的到来，我国应着手将政府、第三方医疗护理服务机构、商业保险公司联合起来，协同合作，扩大长期护理保险的覆盖面，分摊资金风险和服务质量不高的难题，并引进竞争激励机制使各机构为保险者提供集资金、医疗、护理为一体的更优质的综合性老年保障。

（四）增加社区化护理服务内容，重视预防服务

我国目前的社会医疗保险制度改革根据 “低水平，广覆盖”原则将社会医疗保险覆盖面扩大，并使低收入人群也能享受基本医疗服务，但由于我国80%的医疗资源集中在20%的大城市，为解决以此产生的“看病难，看病贵”问题，我国推动了城市社区医疗改革。根据统计结果显示，全国只有部分城市开展了社区卫生服务，建立了以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体的社区卫生服务体系[9]。而社区卫生服务体系虽在积极宣传预防慢性疾病的项目，但收效甚微，大部分老年人将社区卫生服务中心当做日常体检服务机构。因此，我国可参考日本介护保险制度中依托社区实施多样化护理项目，不仅深入居民家庭提供预防服务，减轻医疗体系重负，缓解入住护理机构给老人及其家属带来的高额经济负担，又为老年人，特别是与子女城乡分离的空巢老人提供了精神慰藉，提升老年人晚年生活的幸福感。

（五）提高老年护理队伍质量

2011年底我国颁布了 《社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》，并实行养老护理员执业资格认证制度，但至今养老机构从业人员不足100万，持证上岗人数不足2万，目前国内专业老年护理人员缺口在千万以上，尤其是针对失能老人的专业护理员更是稀缺。因此为有效缓解老年护理供需矛盾，必须大力发展专业化老年护理队伍。一是与有着成熟经验的老龄化发达国家合作，联合开展长期护理人员的学历教育、继续教育、职业教育的培训。二是在大中专院校增设老年护理专业，通过系统理论教学，和老年护理岗位实习实践教学，培养高质量老年护理工作者[8]。三是通过提升护理人员的社会地位及工薪水平，尊重护理工作，关爱护理人员，形成社会认同感，使广大护理人员能安心工作，乐于奉献。

五、结语

介护保险制度作为日本社会保障体系的重要组成部分，不仅为老年人提供了多样化的护理服务、减少了医疗资源的过度消耗、缓解了老龄化危机的同时，也为我国提供了宝贵的制度实施经验。目前，我国可以通过建立长期护理保险法律法规，将长期护理保险纳入到社会保险体系中来，社区护理服务和机构护理服务相结合助推居家养老，同时提高居民预防慢性疾病的意识，重视专业护理人员的培养，相信未来长期护理保险制度在我国政府、商业保险公司和医疗服务机构的共同协作下完善起来，解决人口老龄化背景下老年人护理的难题。