不同腹压腹腔镜胆总管探查术对老年病人应激反应与肝功能影响的临床研究

周建平，贺小武，王立，谢鹏，季世伟

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院普外二区，浙江 宁波 315000)

随着外科手术的微创化，腹腔镜技术日益广泛应用于外科领域，在显现其优势同时逐渐发现CO2气腹带来不利影响。腹腔镜下胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)可以一次手术同时治疗胆囊结石合并胆总管结石，已成为胆总管结石有效的治疗方法。但由于操作复杂，使得手术时间较长，因此长时间的CO2气腹对病人的肝功能、机体的应激反应产生影响，对老年病人来说可能影响更大[1-2]，并且胆总管结石病人常因胆道梗阻已引起肝功能损伤，手术风险会更大。如何尽可能减轻气腹压力对老年病人行LCBDE术中及术后恢复的影响是我们期待解决的临床课题。本研究拟通过采用不同压力下的LCBDE，探讨不同气腹压力对老年病人肝功能及机体的应激反应的影响及其临床意义。

对象与方法

一、研究对象的选择

纳入标准：①年龄≥70岁；②心肺功能基本正常；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为 Ⅰ、Ⅱ级；④胆总管直径≥10 mm；⑤家属及病人知情，同意加入本实验，并签署了知情同意书。排除标准：① 急性胆管炎；②胆总管直径<10 mm或≥25 mm；③手术并发症等导致中转其他方式手术；④无法耐受麻醉或气腹者；⑤合并重心、肺、肝、肾等器官疾病，美国麻醉医师协会(ASA)分级≥Ⅲ级或伴随恶性肿瘤不宜手术者；⑥不愿加入本研究者。本研究经医院伦理委员会同意(注册编号201314)。

2015年1月至2017年12月入我科符合条件的62例胆囊结石合并胆总管结石病人按电脑产生的随机数字表法按入院时间、顺序(奇偶数)将病人完全随机分为低腹压组(LP组，30例)和标准腹压组(SP组，32例)。

二、手术方法

两组病人均采用静脉吸入复合全身麻醉，采用传统的四孔法进行LCBDE，脐下置入10 mm Trocar为观察孔，放置30°腹腔镜头，右锁骨中线、右腋前线肋缘下分别置入5 mm Trocar，为副操作孔、助手操作孔。在手术中，接气腹机注入CO2建立腹腔内气腹，低压气腹组压力维持在8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，标准气腹组压力维持在13 mmHg，使用腹腔镜(STORZ，德国)，纤维胆道镜(奥林巴斯，日本)，用2 L/min CO2流量创建气腹。

三、观察指标

①术中观察手术前、术后6 h、术后1 d血糖、皮质醇、C反应蛋白、白细胞介素6；②术前及术后1、3、5 d总胆红素、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、前白蛋白等肝功能指标。

四、统计学处理

结 果

一、病人研究对象的筛选情况

根据入选标准，91例胆囊结石合并胆总管结石病人被排除(年龄<70岁74例；急性胆管炎4例；合并重心、肺、肝、肾等器官疾病，ASA分级≥Ⅲ级7例；不愿加入本研究6例)，剩余64例病人随机分为LP组(32例)和SP组(32例)，研究开始后又有2例被除外(伴随恶性肿瘤，1例；手术并发症等导致中转其他方式手术，1例)，最终62例病人(LP组30例，SP组32例)进入本研究，其中男26例，女36例，年龄为(73.9±3.5)岁。

二、两组病人术前一般情况与总手术时间

两组病人术前年龄、性别、伴随基础疾病(糖尿病、高血压、冠心病等)、体重等方面差异无统计学意义。但在手术时间上，低腹压组手术时间长于标准腹压，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组病人术前一般情况及手术时间

三、应激反应指标比较

两组具体数据结果见表2。LP组和SP组间术前、术后6 h、术后1 d血糖、皮质醇、C反应蛋白、白细胞介素6比较均差异无统计学意义(均P>0.05)。而进行手术前后各组内比较后发现，血糖、皮质醇、C反应蛋白、白细胞介素6各项指标变化明显，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

四、术后肝功能比较

两组具体数据结果见表3。统计分析显示两组病人术前肝功能无明显差异；而丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶值在术后3 d有明显差异(P=0.006，P=0.024)，LP组低于SP组；术后5 d前白蛋白LP组比SP组高，且差异具有统计学意义(P=0.008)，其余肝功能指标两组间比较差异无统计学意义。而进行手术前后各组内比较后发现，肝功能变化明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

由于腹腔镜手术的特殊性，术中需要建立气腹，为手术提供一个清晰的视野，而气腹压力的大小设定一直是临床工作中矛盾的问题，一方面增大气腹压力可以使手术视野显露更彻底，获得更好的手术操作空间，而另一方面，增加的气压会使更多CO2通过吸收进入血液，从而可能影响机体的机体应激炎症反应、肝功能等[2]。由于老年人全身脏器功能储备较差，抵抗力低下，同时合并的慢性疾病较多，给手术带来了更多的风险[3]，尽管腹腔镜日趋成熟，但老年人(>70岁)的腹腔镜手术的安全性仍有争议[4]。因此，如何选择一个恰到好处的气腹压力，在保证病人手术顺利进行的同时尽可能较少对老年病人的影响，仍是目前困扰临床的一个问题[5]。

CO2气腹产生的腹内压，可引起腹腔间隔室综合征，进而可能影响全身脏器和循环功能[6]。有报道发现，气腹压力较小的应激反应较轻[2]。机体在应激时血糖、皮质醇可以升高，C反应蛋白为急性期反应蛋白，可很好地反映手术组织损伤程度和术后感染情况，并能反映机体的应激状态，白细胞介素6是在各种创伤中起调节作用最重要的细胞因子之一，其升高的水平与组织受损伤程度有关。本研究显示气腹压力的变化并没有引起反应手术组织损伤程度和术后感染情况的应激反应指标显著变化，与Saeed等[7]报道相似，两组血糖、皮质醇、C反应蛋白、白细胞介素6等应激反应标志物水平变化对比没有显著性差异，说明降低腹压并未比标准腹压下行LCBDE能明显减轻的机体应激反应，另有研究认为[8]，手术可以导致机体产生的应激炎性反应，其严重程度与手术创伤程度有关，与手术操作本身关系不大，因此也可以说明标准腹压下LCBDE并未比低腹压下明显增加对机体的创伤。同时，本研究中提示低腹压组的手术时间较标准腹压组变长，可能是由于低腹压组的手术视野暴露不良引起，而两组间的总的应激反应无明显差异，也可能是手术应激受气腹压力、手术时间等综合因素影响，单纯降低气腹压力后改善的手术应激正好弥补了低气腹下不良术野而引起的手术时间延长。这与Kyle等[9]的研究结果一致，他们的研究中认为，在妇产科腔镜手术中，低腹压会明显影响手术视野的暴露，相比与术后创伤的减少，效果得不偿失，不值得推荐。

表2 两组病人手术及应激反应指标比较)

表3 两组病人术后肝功能比较)

CO2气腹可以使肝功能受到损害，主要是腹压的升高对肝脏的血液供应造成影响，其影响程度和失血量、气腹压、气腹时间具有密切的相关性[10]。有报道发现，10 mmHg作为腹内压的一个临界指标，当二氧化碳分压高于这个基础时，机体会产生明显的血流动力学改变[11]。研究发现，当气腹压力大于10 mmHg时，门静脉血流将明显下降[12]，并且随着气腹压力的升高，门静脉的血流将进一步下降[13]，因此门静脉血流的下降，可能导致了肝脏的缺血再灌注损伤，进而引起了肝功能的变化。气压在合适范围内，对肝功能影响较小，气腹压低于8 mmHg[14]或高于15 mmHg时对肝功能影响明显，气腹压越高对肝功能影响越大[15]。本研究对象为胆总管结石病人，常伴有肝功能损害，低腹压组丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶在术后第3天有明显低于标准腹压组(P=0.006，P=0.024)，而在术后第5天无明显差异，说明低腹压组肝功能恢复比标准腹压组更快；前白蛋白术后第5天低腹压组比标准腹压组高，具有显著性差异(P=0.008)，前白蛋白是一种较血浆白蛋白更敏感的指标，前白蛋白低提示肝脏蛋白合成能力低，这也说明两种气腹压力下LCBDE手术后肝功能低腹压组受到影响更小。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石老年病人行LCBDE标准气腹压力对肝功能影响比低气腹压大，但没有提示降低腹压可以显著减轻机体的应激反应，还需对其他不同腹压、不同类型手术进行进一步研究，更大规模的临床对照研究，以充分研究不同CO2气腹对腹腔镜手术的影响。