减重手术治疗肥胖合并非酒精性脂肪性肝病的术后1年疗效评价

张雨翔，王兵，杨柳，杨珵璨，王文越，沈佳慧，史美龙

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，1.普外科，2.消化内科，上海 200011)

近年来，肥胖症的患病率迅速增长，已成为严重的全球公共卫生问题[1]。研究证实，肥胖与诸多代谢性疾病和恶性肿瘤的发生密切相关，并增加了全因死亡率[2-3]。随着肥胖人数的迅速增长，目前非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver，NAFLD)在中国的患病率较20年前翻了1倍以上，尤其是在肥胖和代谢综合征高发的城市人群中，其患病率已高达27%[4]。肥胖已然成为NAFLD的首要风险因素[5-6]。NAFLD病人的临床结局并不限于肝硬化、肝癌等肝脏本身的病变，同时与代谢异常所致的动脉粥样硬化性心血管事件等密切相关，需要积极治疗干预[7-9]。近10年，减重与代谢手术发展迅速，已成为治疗病态肥胖及相关合并症的首选方式[10-13]，为肥胖合并NAFLD的治疗开辟了新领域。本研究拟通过对腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)治疗肥胖合并NAFLD104例病人的临床资料进行回顾性分析，探讨其治疗效果以及存在的问题。

资料与方法

一、一般资料

2016年1月至2018年1月上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科收住并行减重手术的病态肥胖病人共150例；术前所有病人均接受上腹部增强CT检查，排除过量饮酒史(男性饮酒折合乙醇量>30 g/d，女性>20 g/d)和其他可导致脂肪肝的特定原因后，依据肝/脾CT值之比<1.0[14-15]，138例(92%)确诊为NAFLD；其中，104例完成术后1年随访，失访率为24.6%。回顾性分析该104例行减重手术的肥胖合并NAFLD病人的临床资料，其中男性48例，女性56例；年龄为(38.1±11.8)岁；按手术方式分为LSG组和LRYGB组，其中，LSG组82例，LRYGB组22例。鉴于肝纤维化是唯一准确预测肝脏不良结局的肝脏病理学改变[15]，本研究采用诊断效率较高的NAFLD纤维化评分(NAFLD fibrosis score，NFS)用于诊断NAFLD进展期肝纤维化(F3、F4)，两组NFS>0.676所占比例差异无统计学意义，两组年龄、性别、血脂异常比例、肝功能指标异常所占比等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 病人一般资料

注：BMI.体质量指数；HbA1c.糖化血红蛋；ALT.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶；GGT.γ谷氨酰转移酶

所有病人均接受腹腔镜下减重手术，其中LSG者82例，LRYGB者22例。术式要点、技术指标均符合2014版《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》要求[16]，术中残余胃容量均由F36指引胃管经口插入标识。如笔者团队既往研究所述，袖状胃切除术要点[17]：①沿大弯侧游离切断胃网膜左动脉、胃短动脉；②大弯侧距幽门4 cm处作为袖状胃切除起点，沿指引管向上切割闭合；③切割直至左食管胃角，完全保留贲门；④仔细检查切割口有无出血、渗漏。胃旁路手术要点[18]：①隔绝全部胃底，建立容积为30～50 ml的胃小囊；②使用切割吻合器行胃空肠侧侧吻合；③用3-0可吸收缝线关闭胃肠吻合口；④行胆胰支、食管支侧侧吻合，胃肠支、胆胰支消化道长度均为100 cm；⑤用3-0可吸收线关闭吻合口。

三、观察指标与随访

1.术中、术后指标 观察并记录手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生情况。

2.肥胖情况 记录术前和术后12个月病人的体重(kg)，并计算体质量指数(body mass index，BMI)和多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)(采用BMI=23 kg/m2作为标准体重计算)。

3.糖脂代谢情况 术前和术后第12个月以下指标水平：空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)；糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)；总胆固醇(total cholesterol，TC)；三酰甘油(triacylglycerol，TG)；高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)；低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，VDL-C)。

4.肝功能和肝纤维化情况 术前和术后第12个月肝功能指标：丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)；天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)；γ谷氨酰转移酶(gamma glutamyl transpeptidase，GGT)等。根据公式计算NFS=-1.675+0.037×年龄(岁)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×空腹血糖异常/糖尿病(是=1，否=0)+0.99×AST/ALT-0.013×血小板计数(×109/L)-0.66 ×白蛋白(g/dl)。以NFS>0.676诊断进展期肝纤维化(F3、F4)；以NFS<-1.455除外进展期肝纤维化(即为F0、F1，F0为无纤维化，F1为轻度纤维化)。

四、统计学方法

结 果

一、手术情况

所有手术均在腹腔镜下完成，无中转开腹或死亡病例。术中、术后指标见表2。LSG组手术时间为(72.8±5.2) min，短于LRYGB组的(139.2±10.2) min，差异有统计学意义(P<0.05)；LSG组住院时间为(3.9±0.9) d，短于LRYGB组的(6.0±0.8) d，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。术后LRYGB组出现不完全性肠梗阻1例，予以清洁灌肠、通便等保守治疗后痊愈；LSG组出现腹壁切口脂肪液化1例，定期换药后痊愈；均未出现出血、穿孔、吻合口漏、吻合口狭窄等严重并发症。

表2 两组手术相关指标比较

二、肥胖改善情况

术后12个月，LSG组和LRYGB组的体重均分别较术前明显减轻(P<0.05)。其中，LSG组BMI从术前的(38.1±6.2) kg/m2下降到术后12个月的(27.1±3.0) kg/m2，%EWL为(74.2±15.6)%；LRYGB组病人BMI从术前的(35.4±2.7) kg/m2下降到术后12个月的(26.0±2.1) kg/m2，%EWL为(77.9±12.6)%。两组间肥胖改善指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

三、糖脂代谢改善情况

术后12个月，LSG组和LRYGB组的糖代谢指标FPG、HbA1c以及脂代谢指标TC、TG、HDL-C、HDL-C均分别较术前明显改善(P<0.05)；两组间各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

四、肝功能和肝纤维化改善情况

术前存在肝功能异常者62例，存在进展期肝纤维化者14例。术后12个月，LSG组和LRYGB组的肝功能指标ALT、AST、GGT水平均较术前明显降低(P<0.05)，见表5。其中，LSG组41例(83.7%)、LRYGB组11例(84.6%)肝功能完全恢复正常。此外，两组的NFS均较术前明显降低(P<0.05)，其中，LSG组从术前的-0.959±0.796下降到术后12个月的-3.436±1.596，7例(63.6%)已无进展期肝纤维化；LRYGB组从术前的-1.854±1.358下降到

表3 肥胖改善情况

注：与同组术前比较，aP<0.05

表4 糖脂代谢改善情况

注：与同组术前比较，aP<0.05

表5 NAFLD改善情况

注：与同组术前比较，aP<0.05

术后12个月的-2.998±1.073，2例(66.7%)已无进展期肝纤维化，肝纤维化情况明显改善。两组间各项指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。

讨 论

NAFLD是指除酒精和其他明确的肝损伤因素所致的以弥漫性肝细胞脂肪变性为主要特征的临床病理综合征[19]。其病理变化可以从单纯性脂肪肝进展为非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)，随后可进展为非酒精性脂肪性肝硬化甚至是肝癌[20]。NAFLD与肥胖密切相关，两者患病率呈现迅速且平行增长态势。目前各项指南中均将饮食优化和体重管理推荐作为NAFLD预防和控制的首选方式[7，15，21]。但对于病态肥胖人群，单纯的生活方式干预和内科治疗往往效果有限，且极易反弹。近年来，减重与代谢外科迅速发展，其带来的“蝴蝶效应”愈来愈被认识和认可。本研究结果显示，LSG和LRYGB对肥胖合并NAFLD病人均有明确的短期疗效，且二者治疗效果相近。这一结果对今后临床工作的开展以及诊疗规范的制定提供了理论支持。

在NAFLD进展过程中，肝纤维化与肝脏不良结局密切相关，诊断显著肝纤维化和肝硬化对预后判断有较大价值。病理学和影像学检查是诊断NAFLD及其纤维化的“金标准”，但受限于有创性和高成本，往往难以普及。应用临床参数和实验室检查指标不同组合的多种预测模型，有助于区分无/轻度纤维化(F0、F1)与进展期肝纤维化(F3、F4)，可作为替代工具用于流行病学调查和某些特殊的临床情况[7，21]。Labenz等[22]以733例肝穿刺病人为研究对象，当NFS<-1.455时除外进展期肝纤维化的阴性预测值在估计组和确诊组分别为93%和88%；以NFS>0.676诊断进展期肝纤维化的阳性预测值分别达90%和82%。因此，本研究中将其作为手术疗效评价指标的一部分。

减重手术治疗NAFLD在国外文献中已有报道。Esquvel等[23]的一项纳入了63例肥胖病人的前瞻性研究结果显示，SG术后1年病人肝功能指标明显改善，NAFLD和NASH的肝活检病理分级均降低。而Nickel等[24]对59例RYGB和41例SG治疗肥胖合并NAFLD的病例进行对比分析，发现RYGB较SG的1年疗效更加显著。本研究结果证实，NAFLD病人LSG和LRYGB术后肝功能指标和肝纤维化情况均较术前明显改善，但两组间疗效差异无统计学意义。这可能与随访时间较短有关。肥胖病情的改善和维持是一个长期的过程，需要进一步研究。减重手术可有效治疗病态肥胖，不仅是因为能有效减轻体重，更重要的是对糖脂代谢的改善。就这一方面，本研究结果同样肯定了LSG和LRYGB的治疗效果，其中胰岛素抵抗和脂质过氧化的缓解，或许对改善NAFLD预后发挥了关键性作用。其机制除了限制食物的摄入和营养物质的吸收外，术后胃肠激素、食欲、肠道菌群组成及其代谢产物的改变均有所涉及，然而这些机制仍需更多数据证实。LSG具有技术要求低、并发症少、安全性高且减重效果良好的优势，近年已迅速增长成为开展最多的减重术式[25]。结合本研究结果，我们建议对于无糖尿病、Barrett食管和严重胃食管反流病的中重度肥胖合并NAFLD病人，倾向优先选择LSG。当然，对于手术方式的选择，还需综合考虑指南共识及专家意见、个体化治疗目标、医疗团队经验和特长、病人意愿和对手术知晓度，以医生为主导做出决策。

本研究尚存在一定的局限性和不足：①回顾性研究，纳入病例数较少，随访时间较短，证据力度不够；②以肝功能指标和肝纤维化评分作为疗效评价标准，缺乏病理学和影像学证据支持；③其他合并症如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与NAFLD的相关性已有报道[26-27]，本研究尚未排除其对NAFLD病情及减重手术疗效的影响。

综上所述，LSG与LRYGB均可有效治疗肥胖合并NAFLD，近期效果显著，且两种治疗方法效果相近，具体的治疗机制及长期疗效仍需大样本、长期的临床随访证实。