腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖及其合并症的疗效分析

邢颖，闫文貌，李有国，许峻，钟志强，白日星

(首都医科大学附属北京天坛医院普外科，北京 100050)

随着减重手术的发展，其术式逐渐统一化，目前最主流的两种术式为Roux-en-Y胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)[1]以及袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)[2]，相比之下，SG操作更加简单、手术安全性更强，2011 年SG手术国际专家共识大会认可了SG作为单独有效的术式[2]。自2000年至今，SG开展数量均逐年增加，已超过RYGB，成为开展最多的减重术式，据统计，2015年，全球开展的减重手术中，SG所占比例已超过60%[3]。在我国，近年来减重手术逐渐成熟，但对于手术效果的大样本、长期随访结果仍不多见，首都医科大学附属北京天坛医院于2012年7月至2017年11月共完成腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)90例，随访时间最长60个月，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院于2012年7月至2017年11月收治的单纯性肥胖病人90例，所有病人均告知手术风险并签署知情同意书。

二、术前准备

所有病人术前完善心肺功能等检查，糖尿病病人术前使用胰岛素控制血糖，高血压病人监测并控制血压，多囊卵巢综合征病人术前完善激素水平，妇科会诊；1例Ⅱ型呼吸衰竭病人术前使用家庭用无创呼吸机调节半月余，多次复查血气分析合格后进行手术；1例烟雾病术后病人为颞浅动脉贴覆术后，术前经神经外科会诊无显著手术风险。

三、手术方法

1.体位与戳卡位置 取“大”字仰卧、头高脚低位，取脐上作一长约1.0 cm纵切口。刺气腹针并注入CO2维持腹腔压力在13 mmHg。脐上置入10 mm戳卡，左右侧腹直肌外缘分别置入13 mm戳卡，剑突下及左肋下分别置入5 mm戳卡。

2.游离胃大弯侧及胃后壁 用超声刀离断胃大弯侧网膜血管及组织，向远端至胃窦部，距幽门约4～6 cm；向近端至贲门左侧，用超声刀切断胃短动静脉时保留侧上可吸收夹或钛夹，充分游离胃后壁。见图1～图4。

3.袖状胃切除 在36F引导管引导下沿着胃小弯侧、从胃窦部(距胃幽门约4～6 cm)开始向贲门左侧用内镜直线切割缝合器(60 mm)切除胃组织，第一仓用成型钉高为2.0 mm的绿钉仓，第二仓用成型钉高为1.8 mm的金钉仓，其余用成型钉高为1.5 mm的兰钉仓，见图5。最后一仓远离胃食管结合部，见图6。扩右侧腹直肌外缘戳孔并取出胃切除标本，完成袖状胃切除，见图7。经左侧腹直肌外侧戳孔置腹引管一根(放置在贲门左侧)，并放置胃管。术前证实合并胆囊结石则术中一并行胆囊切除术。

四、术后处理

所有病人术后均给予抗炎、抑酸、补液等治疗，保留胃肠减压。于术后第3天口服碘伏醇50 ml(浓度30%)行上消化道造影，见图8。明确无胃漏、消化道通畅性良好后拔除胃肠减压管及腹腔引流管，进清流食，逐步过渡为流食(至少2周)、半流食、普食。出院后口服抑酸药物1个月，长期口服多种维生素及微量元素等。于术后3、6、9、12、18、24个月随访，之后每年门诊随访1～2次，并指导饮食与生活管理。

五、停用降糖药标准

合并糖尿病病人不用降糖药物，仅用饮食和生活方式管理，空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L者[4]。

六、观察指标

体重及体质量指数(body mass index，BMI)，肝功能包括丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase，AST)，空腹血糖、空腹胰岛素、C肽、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、血尿酸以及合并症改善情况。

七、观察术后并发症

围手术期：吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、早期肠梗阻、肺部感染、肺栓塞等；中、远期：营养障碍(微量元素缺乏、低蛋白血症、缺铁性贫血等)、肠梗阻、术后继发疾病(如胆囊结石、胆囊炎、胰腺炎)等。

八、统计学方法

结 果

一、一般情况

具有完整随访资料的90例病人中，男24例，女66例；平均年龄33岁(18～63岁)；BMI为(39.95±7.98) kg/m2(26.81～62.28 kg/m2)，其中11例BMI大于50 kg/m2，1例BMI为26.8 kg/m2；27例(30%)合并2型糖尿病，另有8例(0.9%)合并糖耐量异常，19例接受药物治疗(17例口服药物，2例注射胰岛素)。

除糖尿病外，所有病人中，有47例(52.2%)合并脂肪肝，25例(27.8%)合并脂代谢异常，27例(30.0%)合并高尿酸血症，20例(22.2%)合并高血压，39例(43.3%)合并肝功能异常，4例(0.4%)合并胃食管反流，6例(0.7%)合并多囊卵巢综合征，2例(0.2%)合并胆囊结石，肾病综合征、Ⅱ型呼吸衰竭及烟雾病术后病人各1例。

制定手术计划时，由于合并2型糖尿病或糖耐量异常的病人血糖升高病史均小于5年，且血糖控制尚可(空腹血糖小于8 mmol/L)，1例病人BMI为26.8 kg/m2，但合并血糖异常，以上病人在交代病情签署手术同意书后均接受LSG。

2例病人术中怀疑合并胆总管结石，同时行腹腔镜中转开腹胆总管探查术，余88例病人均腹腔镜下完成手术。手术时间为(67.2±4.9) min，范围为50～170 min；术中出血量为(21.2±1.5) ml，范围为10～50 ml；术后住院时间为(5.1±0.3) d，范围为5～13 d。术后由于病人来自全国各地，受地域影响，定期随访较困难，术后1年以上病人随访率小于50%。

二、术后各项指标变化

术后病人体重及BMI均逐渐下降，术后3个月即较术前存在显著差异，术后9个月之后，体重基本平稳，6～24个月之间体重及BMI没有明显差异。术后3、6、9、12、18、24个月各时间点病人多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)分别为63.8%、74.8%、77.4%、79.0%、79.2%、79.8%。1例BMI小于27.5 kg/m2病人术后9个月时BMI降低至20 kg/m2，后稍有上升，未出现严重营养不良等情况。

所有病人术后空腹血糖水平有所下降，但血糖及C肽与术前比较差异均无统计学意义；相比之下，胰岛素水平下降较明显。总体水平上，所有病人术后转氨酶、血脂水平较术前有明显下降，其中ALT下降更显著，而LDL则与术前没有明显差异，数值多于6个月后达到较平稳状态，但尿酸水平无明显变化。具体指标变化情况见表 1～表3(病人术后随访多于当地完成，由于各地检查项目差异，部分数据的样本量不一致)。

三、术后合并症改善情况

27例合并糖尿病病人中有20例出院时在不使用降糖药物的情况下空腹及餐后血糖恢复正常，出院后逐步恢复至正常饮食，血糖情况仍处于正常水平，达到停用降糖药物标准，随访3～6个月糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)均低于7.0%，符合2018年美国内科医师学会(ACP)关于非妊娠成人2型糖尿病HbA1c控制目标的声明[5]，完全缓解率为74.1%。余有6例病人术后2年内逐渐停药；另外1例糖尿病病人术后2年目前仍然睡前口服二甲双胍0.5 g，但HbA1c保持<7.0%。有27例病人完成术后24个月随访，术后高血压、脂肪肝、高脂血症、肝功能异常、高尿酸血症情况较术前均有明显改善(不适用药物控制情况下达到正常水平)，且差异具有统计学意义，见表4。

表1 术后3个月时各项指标变化

注：与术前比较，aP<0.01

四、手术并发症

1例病人术后2 d发现腹腔积液，经超声引导下穿刺置管引流后1周痊愈。1例术后1 d出现腹腔出血，经输血治疗后痊愈。未发生心脑血管意外，也未发生下肢静脉血栓、胃漏及消化道出血等严重并发症。2例病人术后2年时分别出现胆囊结石及胆囊息肉，无胆囊炎发作病史，2例女性病人术后出现缺铁性贫血，随访发现病人术后未按医嘱服用微量元素制剂，口服铁剂后血红蛋白恢复正常。所有病人无不可控制的体重下降等恶性营养不良。3例病人术后出现胃食管反流症状，其中1例需长期服用质子泵抑制剂(PPI)类药物控制，另1例则只在出现症状时服药。

表4 27例病人术后24个月合并症改善情况(例)

表2 术后12个月时各项指标变化

注：与术前比较，aP<0.01

表3 术后24个月时各项指标变化

注：与术前比较，aP<0.01

讨 论

在SG出现之初，其是作为BMI>60 kg/m2的高危重度肥胖病人的两段式减重手术的第一步。2004年Qaseem等[5]首次报道了SG作为独立术式的减重效果，平均BMI 56 kg/m2的病人在经过第一阶段SG手术后，%EWL仍达45.1%，多数病人不需要第二阶段手术，此后有了越来越多的以SG作为独立术式的文献报道[6-7]。2007年Lee等[8]报道SG减重效果明显，相比之下并不逊于胃束带术、胃旁路手术和胆胰分流手术。根据第三届SG国际峰会的报道[9]，SG术后1、2、3、4、5年的%EWL为62.7%、64.7%、64.0%、57.3%和60.0%，而相对于RYGB，SG术后病人出现营养不良等的概率也更低[10]。同时，Liu等[6]2015年的研究显示，65例接受SG的肥胖合并糖尿病病人，术后5年不但减重效果明显，糖尿病缓解率也达70%以上，而大量临床研究显示，SG对于其他肥胖合并症如血脂异常、高血压、高尿酸血症、脂肪肝等的缓解率同样在70%以上[11-13]。

在我们的研究中，病人体重及BMI于术后3个月开始下降，9个月后BMI基本稳定，至术后1年仍有缓慢下降，术后1年后部分病人BMI有小幅度回升，但总体较为稳定，所有病人中，术后最低BMI为22 kg/m2，并未出现不可控制的营养不良等病例。另一方面，术后病人糖尿病、高血压情况得到了明显改善，大部分合并糖尿病病人在不用药物的情况下血糖控制良好，且术前合并肝功能异常、血脂异常等的病人术后也得到了良好的改善。

并发症方面，SG术后常见并发症包括胃漏、出血、狭窄等远近期并发症，其中胃漏是严重的并发症之一[14-16]，2011年，美国袖状胃切除术研究共识调查结果显示，术后胃漏的发生率为1.06%[17]，不同研究显示其发生率在1%～3%之间，同时也有高达10%的发生率报道[18]。而在我们的研究中，90例病人无围术期死亡、胃漏等严重并发症，无二次手术情况，1例病人术后第一天出血腹腔出血，但经保守治疗好转，未接受二次手术。总体来说，我们的报道中术后并发症发生率低于文献报道，这可能和手术操作的规范化有关，按照2011年共识的观点，胃大弯侧离断时，由于幽门附近胃壁最厚，向贲门逐渐变薄，因此离断时远端第一次闭合应使用钉高2.0 mm的钉仓，之后逐步调整，过度为1.5 mm及1.0 mm钉仓，同时两端离断的起止点应远离幽门和贲门，以保证吻合口足够的血供及残胃动力。

在Himpens等[19]的一项随访6年的报道中，术后3～6年间，病人出现体重反弹情况，但大部分病人术后6年维持%EWL大于50%，在我们的研究中，术后2年病人平均%EWL呈缓慢增加趋势，且高于文献报道，最长的病人术后随访5年，无明显体重反弹情况，这可能与样本量过小及选择行SG的病人普遍BMI较高有关。LSG对于肥胖病人的长期减重和合并症控制情况还需要通过更长时间的大样本随访明确。