袖状胃切除+单吻合口十二指肠回肠旁路术作为超级肥胖病人首选术式的合理性探讨

曹李，田靖波，董光龙

(解放军总医院第一医学中心普通外科，北京 100853)

腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)以其操作简单、减重效果明显、并发症少等优点，已逐步发展为当前减重代谢外科的标准手术之一。然而，目前随着国内外大量研究资料报道，在对减重及糖尿病远期控制方面，与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)相比，LSG逐步显示出其局限性，特别是对超级肥胖病人(BMI>50 kg/m2)、糖尿病病史较长并合并其他疾病病人[1]。而由于LRYGB远期残胃癌、倾倒综合征等并发症以及操作难度大的原因，目前减重代谢外科学术界一直在探索新的减重术式。当前袖状胃加(Sleeve+)正在逐步发展成为一个新的趋势，特别是袖状胃切除加小肠旁路手术，同时达到了减重和降糖远期效果[2]。袖状胃切除+单吻合口十二指肠回肠旁路术(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)2007年由Sánchez-Pernaute提出[3]，该术式兼顾了减少胃容积和小肠旁路两个关键点，并且该术式保留了幽门，且仅需做一个吻合，受到当前减重代谢外科医师的广泛接受。我中心前期曾采用该术式作为胃束带减重术后复胖病人的修正术式，获得了较为满意的临床效果。2016年1月至2018年1月期间我中心将该术式应用于20例超级肥胖病人，术后随访1年，获得满意疗效，现将结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析我中心于2016年1月至2018年1月期间收治20例超级肥胖病人病例资料，所有病人检查资料齐全、接受术后随访满1年。其中男性13例，女性7例，年龄为(26.7±9.4)岁，范围为18～39岁；术前体质量指数(body mass index，BMI)为(57.3±8.7) kg/m2，范围为51.2～69.2 kg/m2。多数病人具有相关合并症，其中合并2型糖尿病17例，睡眠呼吸暂停综合征9例，高血压18例，高脂血症20例，高尿酸血症6例，多囊卵巢综合征3例。所有手术病人入院前均经代谢外科多学科联合门诊严格评估，相关科室包括：普通外科、内分泌科、精神心理科、营养科、整形科、麻醉科等，初步合格后将病人收入内分泌科进一步检查评估，如无明显手术禁忌，则转入普通外科行手术治疗。术前病人及家属均被详细告知该手术的潜在风险及相关并发症等，并签署知情同意书。

二、手术方法

取气管插管全身麻醉，麻醉成功后病人取头高脚低仰卧分腿位，所有手术均在3D腹腔镜下经常规4孔法完成。脐上缘置入12 mm超长Trocar建立观察孔，气腹压维持在16 mmHg。脐右侧与锁骨中线交叉点置入12 mm普通Trocar建立主操作孔，左、右侧锁骨中线肋缘下5 cm分别置入5 mm普通Trocar建立副操作孔和助手操作孔，具体位置可视病人体型给予适度调整。具体操作步骤为：①肝脏悬吊：截取2段长度约5 cm多孔扁平硅胶引流管，荷包间断缝合，制作肝拉钩。荷包针分别经肝游离缘穿过，经腹壁引出，调整肝脏位置，完整显露术野，给予体外固定。②袖状胃切除：距离幽门约5 cm处以超声刀离断胃网膜血管直至贲门左侧His角，游离胃后壁粘连。经口腔置入36F的bougie胃标定管，以其为支撑指引，使用带旋转枪头电动腔镜下切割闭合器，在距离支撑管约1 cm处(为后续浆肌层缝合做准备)沿胃大弯方向连续切割胃壁直至His角，将切除胃标本暂放右肝上方。电凝钩对胃切缘出血点给予电凝止血，并使用3-0倒刺线对残胃切缘进行连续浆肌层缝合加固。最后将残胃切缘与大网膜或胰腺被膜固定2～3针，以防止残胃发生扭转。③十二指肠回肠旁路建立：幽门下2 cm充分游离十二指肠上下端，建立并打通后壁隧道，腔镜下胃容量调节束带剥离器(俗称“金手指”)引导纱布带穿过十二指肠后壁，上提十二指肠，距离幽门下2 cm置入切割闭合器离断十二指肠。调整体位右高左低，充分暴露回盲部位置，沿回盲部向回肠近端测量200 cm，切开此处对系膜缘肠壁2 cm备吻合。超声刀切开十二指肠近端，3-0可吸收缝线将回肠与十二指肠断端近端行连续手工端侧吻合。最后关闭Petersen裂孔，放置腹腔双套管引流，标本经主操作孔扩大取出。见图1～图9。

三、观察指标

记录所有手术病人手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生情况、术后1年多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)及糖尿病缓解率。

四、统计学方法

结 果

本组20例病人均在3D腹腔镜下完成SADI-S，未出现中转开腹病人。手术时间为(110.4±12.8) min，范围为95～210 min；术中出血量为(32.3±4.7) ml，范围为20～100 ml；术后住院时间为(8.1±1.6) d，范围为5～14 d。术后1个月、3个月、6个月、1年%EWL分别为(21.35±8.12)%、(43.14±5.19)%、(64.50±10.39)%、(73.81±8.47)%。术后随访满1年，20例病人中合并2型糖尿病者17例，其中14例达到完全缓解，3例达部分缓解，缓解率达82.3%，见表1。术后1例病人出现间断性呕吐泡沫状物质，持续达7 d，给予禁食水、放置胃管、抑酸、补液等保守治疗后，病人呕吐症状缓解。1例病人术后出现剑突下持续性疼痛，给予镇痛药物可缓解，完善相关心、肺及腹腔检查，均未见异常，考虑肝脏悬吊过程中穿刺针对局部神经损伤可能，持续达10 d，行常规镇痛及营养神经治疗后，疼痛程度逐步缓解。其余病人未出现腹腔出血、切缘及吻合口漏、肠梗阻、切口及Trocar孔疝等并发症。病人出院后每日增加蛋白质摄入，并常规补充多种复合维生素及微量元素制剂，并给予定期监测，目前暂未发现明显维生素及微量元素缺乏。见表1。

表1 合并2型糖尿病病人术前与术后1年的血糖、糖化 血红蛋白指标比较

讨 论

肥胖、糖尿病的传统治疗策略逐步受到当前外科治疗手段的挑战，代谢外科手术已被多项国内外的研究资料证明是目前治疗肥胖和2型糖尿病唯一长期有效的方法。相关治疗原理基本多数是从限制食物摄入、减少营养物质吸收以及同时兼顾限制摄入及减少吸收出发的，但根本机制仍然不明确，并由此演化出相关假说，如前肠理论(foregut hypothesis)、后肠理论等[4]。目前备受减重代谢外科界推崇的四大经典术式是：胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)、腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric bangding，LAGB)、LRYGB、LSG。这些术式各有利弊，如BPD-DS对于减重及糖尿病缓解率最佳，但操作难度最大，临床中应用率较低，术后并发营养不良问题较多[5-6]；LRAGB操作简单，不改变胃解剖结构，中短期效果显著，但远期复胖明显，且束带容易对胃壁造成侵蚀，多数病人仍需进行束带取出或者进行修正手术，故目前已不再作为常规推荐术式[7]。而LSG和LRYGB是目前最受减重外科医师青睐两种术式，LRYGB远期减重及降糖效果均较为理想，且操作较BPD-DS相对容易，但由于术后残胃一旦出现恶变，将给后续诊治带来较大难度，而且诸如吻合口处边缘性溃疡、术后倾倒综合征、内疝等相关术后并发症一直影响着其广泛推广[8]。而LSG以其操作简单、并发症少、中短期疗效显著，正在被国内外各级医疗机构广泛推广应用[9]。但随着相关病例增多及国内外大量研究发现，LSG其在远期减重及糖尿病缓解方面效果不甚显著，特别是对超级肥胖和超级肥胖合并糖尿病及相关合并症病人[1]。

针对于重度肥胖病人的治疗策略，既往学者提出分两期实施：第一期过渡期性手术，行LSG达到控制体重快速增长；第二期最终性手术，行LRYGB达到最终减重降糖目标[10-12]。而临床实践应用中，诸如一期术后体重控制不佳、二次手术术中粘连严重及病人畏惧再次手术等原因，实际治疗效果不甚理想。如何在LSG和LRYGB之间寻找一种既兼顾二者优点，又操作简便、并发症相对较少的术式，是目前减重代谢外科学术界发展的热点。结合LSG操作简便及BPD-DS、LRYGB远期减重、降糖效果的优点，以袖状胃为基础附加旁路-袖状胃加(Sleeve+)应运而生。目前常见的术式主要包括小肠旁路、回肠间置及小肠旁路加回肠间置等术式[13-15]，而较受减重代谢外科界推崇的是袖状胃切除加小肠旁路，如袖状胃切除+单吻合口十二指肠空肠旁路术(single-anastomosis duodenojejunal bypass with sleeve gastrectomy，SADJB-SG)、SADI-S、基于袖状胃的保留幽门单吻合口十二指肠转位术(stomach intestinal pylorus sparing，SIPS)等[16-17]。上述术式均保留了幽门，在达到缩小胃容积的前提下，避免了术后倾倒综合征的发生。附加的小肠旁路术使十二指肠及空肠、回肠得到旷置，减少了营养物质的吸收，降低了相关肠道激素的分泌，进一步改善了病人的代谢功能。手术操作中由于仅涉及一个吻合口，相应手术操作难度、内疝及术后吻合口漏发生概率均较BPD-DS、LRYGB明显降低。Huang等[18]和Lee等[19]先后报道了SADJB-SG在病态肥胖病人中应用的短期效果，他们发现与LRYGB相比，减重优于LRYGB，降糖效果接近LRYGB。Corram等[20]对比分析了SIPS和BPD-DS治疗病态肥胖病人2年资料，发现病人%EWL术后2年可达84%，45.4%病人的糖化血红蛋白恢复正常。

2015年9月在英国伦敦召开的第2届糖尿病外科峰会公布的指南指出：手术治疗糖尿病的代谢术式应该达到BMI下降、2型糖尿病治疗以及手术长期风险与手术获益的平衡[21]。基于BPD-DS减重降糖原理，2007年Sánchez-Pernaute设计出SADI-S新型术式，其方法是：先采用大于54F的bougie胃标定管行袖状胃切除，再于十二指肠球部下横断十二指肠，最后将距离回盲部200 cm处回肠近端与十二指肠球部近端行吻合。Sánchez-Pernaute最初只是将该术式作为初始术式应用于病态肥胖病人，后由于术后营养不良等原因，将共同通道调整为250 cm，在%EWL、血糖控制方面效果较为良好，但未曾报道在修正手术及超级肥胖病人中的应用。笔者所在中心2013年11月至2015年11月分别对22例既往接受LAGB术后复胖病人进行SADI-S修正手术，结果发现：术后1年、2年的%EWL分别达70.72%、81.57%，2型糖尿病缓解率达94.44%，术后减重及降糖效果均获得满意疗效[22]。

文献报道将BMI≥50 kg/m2定义为超级肥胖，此类病人术前往往合并较为严重的合并症[23]，如心肺功能衰竭、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征等，相关围手术期、麻醉及手术操作风险均较普通肥胖病人明显增高。既往对于超级肥胖病人多采用分期手术治疗。基于国内外相关研究结果及笔者所在中心前期所做工作，我们将SADI-S作为首选术式应用于超级肥胖病人。既往的SADI-S术式使用的bougie胃标定管直径较大，术后袖状胃体积较大，远期在限制食物摄入方面效果较差。我们在此基础做了修改，使用36F的bougie胃标定管行袖状胃切除，幽门下约2 cm处离断十二指肠，共同流出道仍为200 cm。该术式从理论上解决了相关设计缺陷，缩小了胃容积、保留了幽门、增加小肠旁路。术后一方面由于保留了幽门，延长了食物在胃中的排空时间，避免了术后倾倒综合征的发生，使得餐后血糖控制更加合理；另一方面，由于不涉及像LRYGB残胃的问题，故无需关注残胃恶性病变的问题。本研究采用SADI-S作为首选术式应用于超级肥胖病人，术后1年%EWL达73.81%，明显高于LRYGB和LSG的%EWL(二者%EWL均约为65%)，与同类文献报道相符[24]。SADI-S术式优势在于保留幽门、单吻合口，操作简单，相应拆除也容易，术后近期常见并发症处理同LSG和LRYGB。为预防类似并发症的发生，结合笔者所在中心经验，常规对胃切缘进行可吸收线连续浆肌层缝合加固，并将残胃切缘与大网膜或胰腺被膜固定2～3针，并放置双套管腹腔引流[25]。既往笔者在以SADI-S为修正术式治疗LAGB术后复胖病人时曾发生1例脐部观察孔Trocar疝，再次手术给予修复。目前预防措施为：术毕先排空腹腔气体，依次拔除主、副操作孔Trocar，最后可视下再拔除脐部观察孔Trocar，可靠缝合每一处切口。而对于远期出现术后营养不良，如低蛋白血症等，经长时间保守治疗无效，则需考虑修正手术。术式可考虑拆除原吻合口，延长共同通道。或者减重及降糖效果均较差，则可考虑修正为LRYGB或者BPD-DS。

目前SADI-S作为超级肥胖病人手术治疗的一种新术式探索，设计上兼顾了LSG和LRYGB二者优点，操作方式相对简便、并发症相对较少，短期效果较为显著，然而由于属于单中心、小样本研究，故其远期效果、安全性及对其他肥胖合并症的诊治仍需大样本、多中心长期对照研究，并需要与主流减重术式做进一步对比研究。